Allergenvaccination

Sundhedsstyrelsen (SST) oplyser den 21. juni 2004 om en vejledning og retningslinjer vedrørende allergenspecifik immunterapi [1]. Det er positivt, at SST med et af sine første initiativer på allergiområdet siden nedlæggelsen af allergologi som et dansk grenspeciale tager fat på den mulige øgede patientrisiko ved allergivaccination (AV).

Vejledninger og retningslinjer er generelt ønskværdige, men de bør 1) være udformet således at både specialister og ikkespecialister kan følge dem uden unødigt besvær. 2) De bør være evidensbaserede, og gerne med henvisninger til referencer og evt. særlige fagkyndige, som har rådgivet Styrelsen. I den aktuelle vejledning er det første kun delvist lykkedes, og evidensen er på nogle områder lav (4b), og interessekonflikter er ikke deklarerede.

Med henblik på en tilpasning af retningslinjen, så den kan følges af specialister men stadig bruges af generalister, har jeg følgende kommentar og spørgsmål:

Det er næppe korrekt opfattet af SST, at AV var en allergologisk specialitet, medmindre man går adskillige år tilbage. Tværtimod har de fleste AV været ydet af egen læge og bliver det fortsat.

Tværtimod ses nu et mindre skift fra generalist til specialist formentlig som følge af SST's anafylaksiberedskabsvejledning, men måske også på grund af en generel usikkerhed på området som følge af divergerende udmeldinger om dosering af den danske græsvaccine.

Jeg kender ikke evidensgraden for retningslinjens anbefalinger, men mig bekendt er der en endog meget lav grad af evidens (4c) for anbefalingen af, at der skal gå 30 min mellem vaccinationer med forskellige ekstrakter. Ifølge guidelines fra USA kan to ekstrakter blandes før injektion. Kravet om 30 min mellem injektioner har væsentlig betydning for omkostningerne i forbindelse med behandlingen i form af øget patientventetid og næsten en fordobling af antal procedurer, der skal udføres.

På hvad bygger retningslinjens angivelse af det minimale antal vaccinationer (2,5 pr. måned) som en læge bør foretage? Jeg er bekendt med, at dokumentationen for, at stort volumen giver højere kvalitet, er sparsom, men et så lavt volumen som 2,5 vaccination pr. måned, vil gøre det næsten umuligt at monitorere behandleradfærd.

Det betyder selvfølgelig ikke, at man ikke kan vaccinere i almen praksis, men man skal formentligt monitorere behandlinger som AV med øget risiko for anafylaksi på nye måder, evt. i grupper og dermed gøre det muligt at detektere en substandardadfærd hurtigt og dermed gøre det muligt at reagere mere hensigtsmæssigt, end det har været tilfældet mht. dansk græsvaccine.

Vi tager derfor kontakt med Lægemiddelstyrelsen med henblik på at etablere en sentinel overvågning af anafylaksi som følge af allergivaccination.

Interessekonflikt: Begge forfattere har overenskomst med Sygesikringen for ydelsen allergivaccination. Begge har modtaget støtte til kongresrejser, diagnostisk materiale og patientinformationsmateriale fra ALK-Abello.

SVAR: