Ambulant igangsættelse af fødsel – ikke hvem eller hvorledes, men hvor

Da vi skrev kasuistikken »Hjerneskade hos et barn efter ambulant igangsættelse af fødsel« i Ugeskrift for Læger (2013;175:1784-5) var det for at diskutere ambulant igangsættelse af fødsel – en praksis, som er udbredt i Danmark og som typisk udføres med off-label-produktet misoprostol. I en leder skriver Hedegaard & Uldbjerg (2013;175:1782), at der i Danmark gennem en længere årrække har været tradition for at igangsætte fødsler i ambulant regi. De henviser til et Cochranereview [1] af 28 studier og 2.500 patienter, hvor der konkluderes, at igangsættelse af fødsel i ambulant regi er muligt (feasible). Der var imidlertid kun inkluderet syv studier og ca. 250 kvinder, hvor misoprostol blev benyttet. I samme review slås det fast, at: »some methods may only be feasible and safe in hospital«, »the safety data should be treated with considerable caution«, og »we do not have sufficient evidence to know which methods are most safe or effective in outpatient settings«. I et andet Cochranereview [2], som Hedegaard & Uldbjerg citerer, indgår der tre studier; i ingen af disse benyttede man misoprostol. Her konkluderes det, at: »On the basis of the available data, it is not possible to determine whether these interventions are effective and safe within an outpatient setting«. Med andre ord så er de referencer, der anvendes, ikke specielt positive i forhold til ambulant igangsættelse af fødsel. Kilderne slår tydeligt fast, at sikkerheden ikke er tilstrækkeligt dokumenteret.

Lokale og nationale retningslinjer kan ikke besluttes ud fra enkeltstående tilfælde eller fra optællinger af komplicerede forløb, uanset hvor alvorlige de enkelte tilfælde måtte være, skriver Hedegaard & Uldbjerg. Gad vide, om ikke læger, politikere og gravide kvinder i Danmark undrer sig. Selvfølgelig kan optællinger af komplicerede forløb og alvorlige tilfælde inddrages, når der udarbejdes retningslinjer. Det var netop sådanne observationer, der var udgangspunktet, da man stoppede med at give diethylstilbestrol til gravide kvinder, efter det blev kendt, at medikamentet medførte en forhøjet risiko for cancer i vagina og cervix hos piger, der var født at kvinder, der havde fået medikamentet i svangerskabet [3].

Hedegaard & Uldbjerg beskriver forudsætningerne for, at ambulant igangsættelse af fødsel kan finde sted. De nævner ikke, at kvinderne skal informeres om behandlingen, før fødslen igangsættes. Når kvinderne ikke får denne information, fratager man dem autonomi. Det er uetisk. Kvinderne bør oplyses om, at misoprostol benyttes off-label; at det kan medføre hyperstimulation af livmoderen og alvorlig skade eller død hos mor og barn, og at sikkerheden er mangelfuldt dokumenteret. De bør også vide, at det er praksis i andre vestlige lande, at kvinder, der får fødslen igangsat, forbliver på sygehuset, for at fødslen kan overvåges. Kommende mødre, der måtte ønske en gravid kvindes beskrivelse af et forløb, der gik galt, kan få adgang til denne information her [4].