Aminoglykosider til kritisk syge patienter: altera pars et audiatur

Både herhjemme og i udlandet har det igennem flere år været debatteret, hvilken plads aminoglykosider (AG) skal have i behandlingen af patienter med sepsis. Synspunkterne har varieret fra kategorisk afvisning til stadig anbefaling af AG som første valg i kombination med et betalaktamantibiotikum. Senest har Heslet et al klart tilkendegivet det første synspunkt [1] med støtte i en metaanalyse af Paul et al [2].

Vi vil gerne plædere for flere nuancer i diskussionen om valg eller fravalg af AG. Valg af antibiotisk behandling bør bygge på en balanceret afvejning af den terapeutiske gevinst mod de omkostninger, som behandlingen er forbundet med, nemlig 1) direkte økonomiske omkostninger, 2) eventuelle bivirkninger og 3) udvikling af antibiotikaresistens. Sidst-nævnte er den vanskeligste faktor at operationalisere, men synes på længere sigt at veje tungest [3, 4].

Paul et als metaanalyse er et grundigt arbejde, men det bør noteres, at de tilgrundliggende studier dækker et langt åremål og, som forfatterne selv bemærker, gennemgående af ringe kvalitet. Metaanalysen viste samme dødelighed (case fatality ) for patienter behandlet med et enkelt »bredspektret« antibiotikum som for patienter behandlet med en kombination af antibiotika, der inkluderede et AG. Trods den konstaterede ækvivalens advarer Paul et al mod AG-behandling med henvisning til risikoen for nefrotoksicitet.

I modsætning til Heslet et al finder vi, at det er væsentligt for vurderingen af metaanalysen, at AG-behandling i løbet af de seneste ti år er ændret, således at dosering én gang dagligt er blevet fast praksis. Derudover peger internationale erfaringer på omfattende resistensproblemer i kølvandet på de »bredspektrede« antibiotika, som indgik i metaanalysen.

Data fra den nordjyske Bakteriæmidatabase [5] viser, at såfremt gentamicin kombineres med penicillin og suppleres med metronidazol ved formodet anaerob infektion, opnås en empirisk dækning højere end 90%; dækningsgraden har været konstant de seneste 12 år.

Vi anerkender Heslet et als synspunkt, men finder dets gyldighed begrænset til de patienter, hvor rationel analyse sandsynliggør større ulemper end fordele ved brug af et AG. Det vil ofte gælde svært septiske, kritisk syge patienter på en intensivafdeling. Heslet et al svækker deres argumentation ved upræcis brug af begreberne sepsis og kritisk syge patienter, hvorigennem de reelt sammenblander to meget forskellige og uligt store patientgrupper. For en stor gruppe sepsispatienter på medicinske og kirurgiske afdelinger kan, som ovenfor anført, et AG i kombination med penicillin fortsat være førstevalg. En igangværende undersøgelse i Nordjyllands Amt viser, at kun få patienter kommer i længerevarende AG-behandling. Det store flertal får 1-5 doser, hvorefter behandlingen fortsætter uden AG efter bakteriologisk eller klinisk diagnose. Risikoen for nefrotoksicitet bliver herved stærkt reduceret.