Artroskopisk behandling ved knæartrose er ikke bedre end konservativ behandling

Under denne overskrift konfronteres læserne af Ugeskrift for Læger (2008;170:3113) endnu en gang med et referat fra New England Journal of Medicine om værdien af artroskopisk behandling ved knæartrose. Det er nogle få år siden, tidsskriftet sidste gang beskæftigede sig med problemet ud fra, hvad man kaldte en videnskabelig undersøgelse. Man kommer til den konklusion, at det ikke nytter at behandle artrose med artroskopisk teknik. Jeg tvivler ikke på, at undersøgelsen er udført på den måde, som sådanne undersøgelser skal udføres, men hvis parametrene i undersøgelsen på forhånd kan siges at være forkerte, er sandsynligheden for en forkert konklusion også mulig. Sådan forholder det sig med den pågældende artikel, som den er refereret.

Hvis man ikke tager alder som et punkt, der skal indgå i et studie om dette emne, mister man information. Hvis man forventer længere holdbarhed, end en artroskopisk behandling kan klare, mister man information. Hvis man ikke designer en efterbehandling, mister man information. Hvorfor behandler man overhovedet patienterne med artroskopisk skylning og giver dem evt. yderligere bruskbehandling?

For os gamle, som kan huske starten, hvor artroskoperede patienter ved suturfjernelsen kom og takkede for behandlingen, stod det efterhånden klart, at her var noget, der trængte til udforskning. Imidlertid skete den tekniske udvikling hurtigt, og vi fik shaver m.m., som alle mente, at de kunne beherske. Mange ting blev på den måde blandet sammen, og undersøgelserne bliver derfor forplumrede. Men navnet på studierne forbliver de samme, og så går det galt!

Vi mangler et studie, hvor man tester: 1) ren artroskopisk wash out, 2) wash out med steroid og 3) wash out med débridement (og her skal det defineres klart, hvordan débridement skal gøres og ikke gøres). Observationstiden skal fastlægges hvert halve år, eller til patienten ikke accepterer et dårligt forløb længere og bliver opereret igen på en eller anden måde. Efterbehandling med steroid i knæet som supplement til wash out hos patienterne med ikke helt succesfulde resultater, mener jeg, bør med i den del af et studie, da det er ret effektivt. Sådan foregår det ikke i dag.

Med over 12.000 skopier bag mig med særligt øje for den artroskopiske behandling af de bruskderiverede smertende knæ er der nogle forhold, jeg finder er iøjnefaldende: 1) succesvarigheden overstiger ikke 1-2 år, 2) alderen angiver ca. succesgraden i procent, 3) steroid øger succesgraden med en snes procent og 4) wash out er uvirksomt hos unge med bruskproblemer. Det er baggrunden for, at mange ældre (over 50 år), der har fået det godt med det ene knæ, beder om også at få det andet knæ behandlet med skylning og steroid. Derfor mener jeg stadig (som vist også tidligere nævnt), at wash out er godt, men steroid er bedre (hvis der er synovitis), mens jeg ikke er sikker på, at shaver og brusk er en god cocktail.

Der mangler en undersøgelse, hvor man differentierer disse forhold, og til den er lavet, må vi blive ved med at lide under disse dårligt designede artikler med skadelige konklusioner, som den refererede artikel er udtryk for.