Behandling af borderline personighedsforstyrrelser

Tak til Jørgensen, Kjølbye et al for en god statusartikel om behandling af borderline personlighedsforstyrrelser [1]. I skriver: »Fokuseres der alene på antallet af fremlagte effektstudier, er (dialektisk adfærdsterapi) DAT-behandlingen aktuelt bedre empirisk understøttet end (mentaliseringsbaseret terapi) MBT, og der er i særlig grad brug for flere undersøgelser, der kan belyse effekten af MBT. Omvendt bygger MBT på en mere dybtgående og konsistent forståelse af (borderline personlighedsforstyrrelse) BPD-lidelsen - MBT-modellen rummer en langt mere udfoldet forståelse af BPD-forstyrrelsens kompleksitet«. I går herefter videre med en detaljeret beskrivelse af MBT, som man bruger på Klinik for Personlighedsforstyrrelser i Århus.

Så selv om DAT altså aktuelt er bedre empirisk understøttet end MBT, bruger Klinik for Personlighedsforstyrrelser alligevel sidstnævnte, fordi I finder, at MBT-modellen er mere dybtgående, konsistent og rummer en langt mere udfoldet forståelse af kompleksiteten ved borderline personlighedsforstyrrelse end DAT og de andre kognitive modeller? Kan I dokumentere dette synspunkt? Det er jo vigtigt, når det tilsyneladende er argumentet for at foretrække en mindre empirisk understøttet behandling.

Hvis man lider af en borderline personlighedsforstyrrelse og bor i Østjylland, kan man så få behandling med DAT eller andre kognitive metoder i Region Midt, hvis man ønsker det? Eller skal man tage til Region Hovedstaden for at få den bedst dokumenterede behandling?

1. Jørgensen CR, Kjølbye M, Freund C et al. Behandling af borderline personlighedsforstyrrelser. Ugeskr Læger 2010;172:707-10.

> Svar:

Patienter er generelt mindre optaget af om terapien hedder mentaliseringsbaseret terapi (MBT) eller dialektisk adfærdsterapi (DAT), bare den virker. I den forbindelse har vi ikke oplevet en folkevandring af patienter til hovedstaden og vi kan berolige den bekymrede læser med, at i fald patienter bosiddende i Region Midtjylland skulle ønske DAT, behøver de ikke tage den lange vej over bæltet, men kan nøjes med at tage rutebilen til Kjellerup.

Formålet med omtalte artikel var dels at gøre opmærksom på, at vi har en gruppe mennesker i det danske samfund, som er svært lidende og har hårdt brug for en effektiv psykoterapeutisk behandling, dels at beskrive vort arbejde med mentaliseringsmodellen. En polemisk diskussion om, hvilken terapiform der er bedst, er på nuværende tidspunkt uvidenskabelig og irrelevant, da datamængden er ret beskeden for begge terapiformer. Samtidig må der opfordres til, at behandlere har en vis frihed i valg af referenceramme, og at forskellige behandlingsmetoder undersøges til gavn for vores patienter - ikke for at promovere behandleres ideologi.

Der er ikke grundlag for den konklusion, som C.F. Thomsen drager i sit indlæg, at DAT generelt skulle være bedre empirisk understøttet end MBT, når det gælder psykoterapeutisk behandling af borderline personlighedsforstyrrelse (BPD). Som vi skrev, foreligger der på nuværende tidspunkt lidt flere undersøgelser af DAT-behandlingens effekt end af BPD-behandlingens effekt, men forskellen er ganske lille. Desuden foreligger der en undersøgelse, som understøtter langtidseffekten (otte år efter behandlingsstart) af MBT [1]. Sådanne undersøgelser savnes stadig, når det gælder DAT.

Foreløbige data fra en igangværende undersøgelse ved Klinik for Personlighedsforstyrrelser tyder på, at både MBT og støttende gruppeterapi (begge af to års varighed) har betydelig effekt målt ved behandlingsafslutning [2]; men hvor den positive udvikling tilsyneladende fortsætter efter behandlingsafslutning hos patienter, som har været i MBT-behandling, ses der tegn på tilbagefald hos patienter, som har været i støttende gruppebehandling. Dette peger på vigtigheden af, at vi ikke blot fokuserer på behandlingsmodellers umiddelbare effekt, men også ser på hvordan patienterne klarer sig i årene efter behandlingsafslutning. Siden færdiggørelsen af vores artikel er der fremlagt to effektundersøgelser, som også er relevante i denne sammenhæng. Et RCT-studie, hvor MBT viser større effekt end structured clinical management [3]. Og et randomiseret studie, hvor man ikke kan konstatere bedre effekt af DAT end af general psychiatric management [4]. Samlet set understøtter dette vores tidligere konklusion, at der på nuværende tidspunkt ikke er empirisk grundlag for at drage endelige konklusioner og foretrække en af de to lovende modeller for behandling af BDP. Dog må klinikeren på baggrund af den tilgængelige litteratur træffe en beslutning om, hvilken terapeutisk retning vedkommende ønsker at anvende. Her er rigide ideologiske holdninger begrænsende og ødelæggende for fagets udvikling og dermed også for vore muligheder for effektiv behandling af mennesker med psykiske lidelser.

Professor Carsten René Jørgensen, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet E-mail: carsten@psy.au.dkOverlæge Morten Kjølbye Overlæge Charlotte Freund Psykolog Rikke Bøye Psykolog Henning JordetPsykolog Diane AndersenKlinik for Personlighedsforstyrelser, Århus Universitetshospital

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterne arbejder med og udbyder kurser i mentaliseringsbaseret psykoterapi.

1. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-8.

2. Jørgensen CR, Kjølbye M, Freund C et al. Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder. 11th International Congress, International Society for the Study of Personality Disorders. Abstrakt 2009:36-7.

3. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009;166:1355-64.

4. McMain SF, Links P, Gnam WH et al. A randomized trial of dialectical behaviortTherapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2009;166:1365-74.