Binyreinsufficiens og behandling med glukokortikosteroid

Lindholms statusartikel (Ugeskr Læger 2016;178:1252-5) indeholder en række diskussioner af evidensgrundlaget for anvendte doser af hydrokortison (HC), dels i substitutionsbehandling og dels i forbindelse med Addisonkrise. En arbejdsgruppe under Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) har i 2015 udarbejdet en national behandlingsvejledning (NBV) omhandlende diagnostik, behandling og kontrol af patienter med primær og sekundær binyrebarkinsufficiens [1]. I 2014 publiceredes en europæisk konsensusrapport vedrørende samme emne [2]. Lindholm inkluderer desværre ingen af disse rapporter i sin diskussion.

Lavest mulige doser

Det er veldokumenteret, at den daglige produktion af kortisol hos raske individer er mindre end de doser af HC, som anvendes ved binyreinsufficiens. Arbejdsgruppen er enig i, at substitutionsdoser af HC bør reduceres til den lavest mulige, men det individuelle behov varierer meget. Interindividuel variation i både absorption og clearance nødvendiggør generelt højere doser end den normale endogene produktion, således daglige doser på 10-30 mg HC, afhængig af kropsvægt/overfladeareal samt hverdagsaktiviteter.

Lindholm refererer en række væsentlige studier, som har bidraget til ny viden omkring stressresponset og kortisols metabolisme ved kritisk sygdom. Der er fortsat en række usikkerheder vedrørende interaktionen mellem kortisolniveau og produktion af proinflammatoriske cytokiner samt disses betydning for bl.a. glukokortikoidreceptorfunktion i forskellige væv. Den kliniske implikation af disse resultater for patienter med kendt binyreinsufficiens må afvente større studier, men i betragtning af, at plasmakortisolkoncentrationen ved kritiske sygdomme er signifikant højere end hos raske personer, mener arbejdsgruppen, at det er korrekt at øge dosis af HC i disse situationer samt ved større kirurgiske indgreb.

Uenig i konklusion

Velvidende, at der overbehandles hos flertallet af patienter med binyrebarkinsufficiens ifm. Addisonkriser, har suprafysiologiske doser af HC ikke kunnet påvises at have klinisk betydende bivirkninger og skal afvejes over for de positive gevinster. Hyppigheden af Addisonkriser er 5-10 kriser pr. 100 patientår og fortsat med en signifikant øget mortalitet. Patient-delay og forsinket intervention fra sundhedspersonalet i de akutte situationer bidrager til overdødeligheden af Addisonkriser [1-5], men flere studier har sandsynliggjort hypokortisolisme som årsag til dødsfald i forbindelse med Addisonkriser [3-5]. Større randomiserede kontrollerede undersøgelser på området kan næppe praktiseres. Vi er derfor meget uenige i Lindholms konklusion, at der er evidens for at anvende en dosis på blot 50-75 mg/24 t. ved Addisonkriser. Lindholm anfører, at gældende rekommandationer er dogmatiske, og konkluderer, at de nuværende doser af HC på 100-400 mg/24 t. ikke er nødvendige – med henvisning til en 15 år gammel reference af S.A. Jabbour. Den danske NBV foreslår initialt 100 mg efterfulgt af 200 mg over de efterfølgende 24 t. Den europæiske konsensusrapport anbefaler en akut bolus på 100 mg efterfulgt af 100-300 mg pr. dag. Helt nye guidelines fra den amerikanske Endocrine Society Council [5] anbefaler præcis samme doser af HC som den danske NBV.

Ikke evidens for ændringer

Set i lyset af ovennævnte konsensus omkring dosering af HC i disse livstruende situationer håber vi, at en bedre patientuddannelse, nye internationale krisekort samt en hurtig terapeutisk intervention fra hospitalspersonalet vil facilitere en reduktion i mortaliteten ved Addisonkriser.

Lindholms anbefalinger bygger ikke på nye data og skaber usikkerhed og forvirring omkring gældende nationale og internationale NBV'er. Den danske NBV har været i høring og efterfølgende godkendt af DES inden publikation og repræsenterer således den generelle holdning til behandling af patienter med binyrebarkinsufficiens. Vi er åbne for debat, men indtil der foreligger bedre evidensgrundlag, bør der ikke ændres i de NBV-anbefalede doser af HC ved Addisonkrise.