Brug af flere antipsykotika samtidig og risikoen for død

Det har i pressen været debatteret, om danske læger er for tilbøjelige til at ordinere kombinationer af potente antipsykotiske lægemidler. Dels er der generelt yderst spinkel dokumentation for, at samtidig brug af flere antipsykotika er mere effektiv end monoterapi, dels er der efterhånden en del rapporter om dødsfald ved sådanne kombinationer.

Det er derfor prisværdigt, at Sundhedsstyrelsen har gennemført et registerbaseret epidemiologisk studie af sammenhængen mellem samtidig brug af flere antipsykotika og død [1]. Studiet omfatter 317 skizofrene, som døde i perioden 2004-2005, sammen med 3.687 skizofrene kontrolpersoner. Man finder en let øget dødelighed ved kombination af antipsykotika og beroligende midler/sovemidler samt mellem antipsykotika og antiepileptika. Hvad angår samtidig brug af flere antispykotika, er resultatet beroligende: man finder ingen sammenhæng mellem antipsykotisk polyfarmaci og død.

Som analysen er udført, kan man som læser frygte, at den sidste konklusion burde have været den modsatte. Der er tale om et studie, hvor alle individer tager enten 1, 2, 3 eller 4+ antipsykotika samtidig. Der forekommer ikke personer, som ikke har fået antipsykotika i undersøgelsen. I den multivariate model, der prædikterer død, indgår 1, 2 og 3 antipsykotika som forklarende variable sammen med en række andre variable, som kunne være potentielle konfoundere. Odds-ratio for de tre variable, 1, 2 eller 3 antipsykotika er alle under 1 (ca. 0,7; 0,7 og 0,8), heraf konklusionen at man ikke kan påvise øget dødelighed ved samtidig brug af flere antipsykotika.

Imidlertid bør man være opmærksom på, at når grupperne stilles op, som de gør, bliver den fælles reference for alle sammenligninger den restgruppe, som ikke tilhører nogen af de tre, dvs. de, som får 4 eller flere antipsykotika samtidig. Men andre ord: undersøgelsen indikerer, at de, der får 1, 2 eller 3 antipsykotika samtidig, har en lidt lavere dødelighed end dem, der får 4! Samtidig bemærkes en stigende tendens for 1, 2 eller 3 antipsykotika givet samtidig. Endelig er patienterne klassificeret som brugende 1, 2, 3 eller 4+ antipsykotika alt efter deres forbrugshistorik inden for det seneste år. Det indebærer for eksempel, at en person, som kortvarigt har været i behandling med fire antipsykotika 11 måneder før dødsfaldet, klassificeres som bruger af fire antipsykotika. Der vil derfor være en betydelig misklassifikation mht., hvor mange antipsykotika patienterne reelt brugte, da de døde. Det kunne forklare, at odds-ratio-estimaterne gennemgående ligger tæt på 1, dvs. at der er forholdsvist svage signaler. Alt i alt må man som læser drage den modsatte konklusion af forfatternes: der er god grund til at mistænke en øget dødelighed ved et stigende antal antipsykotika givet samtidig.

Forfatterne har en del forbehold for deres egen analyse, og de anbefaler, at det følges op af et regelret videnskabeligt studie. Jeg er helt enig men finder det problematisk, at den foreløbige konklusion næppe er rigtig.

Kilde