Brystkræft, mammografiscreening og hormonbehandling

Jeg vil ikke indlade mig på en sammenligning af risikoen for brystkræft ved brug af en diagnostisk metode og risikoen for brystkræft efter en terapeutisk intervention med HRT, men nøjes med at fokusere på risikoen efter HRT.

Det kan være vanskeligt at afgøre, hvornår det er passende at kalde en risikoøgning for »beskeden«, specielt når der er tale om en hyppigt forekommende alvorlig sygdom. Selv om WHI-studiet er den første randomiserede kontrollerede kliniske undersøgelse, der bekræfter og kvantificerer en risikoøgning for brystkræft efter brug af HRT, adskiller den relative risiko sig ikke afgørende fra, hvad man har fundet i talrige epidemiologiske case-control-studier igennem det seneste tiår. Det nye i WHI-studiet er først og fremmest, at en formodet gunstig virkning af HRT på hjerte-kar-sygdomme og på de kognitive funktioner ikke kunne påvises, men at man i stedet fandt en overrisiko for myokardieinfarkt og trombotisk apopleksi - og ikke uventet også for brystkræft - blandt kvinder, som anvendte en kombination af 0,625 mg konjugeret østrogen og 2,5 mg Medroxyprogesteronacetat dagligt. Det bemærkes, at den kombination af østrogen og gestagen, der anvendtes i WHI-studiet, adskiller sig fra de typer af østrogen-gestagen-kombinationer, der normalt anvendes i Danmark. Det vides ikke, om der er forskel i risikoprofil.

I WHI-studiet fandt man en absolut risikoøgning på otte tilfælde af brystkræft pr. 10.000 kvindeår. Det svarer til 0,8 ekstra tilfælde pr. 1.000 kvindeår eller en kumulativ risiko på 0,4 ekstra tilfælde pr. 100 kvinder, der har anvendt østrogen-progesteron-kombination i fem år. Tilsvarende fandt man syv ekstra tilfælde af koronarsygdom, otte ekstra tilfælde af trombotisk apopleksi og otte ekstra tilfælde af lungeinfarkt pr. 10.000 kvindeår. På den positive side fandt man seks færre tilfælde af koloncancer og fem færre tilfælde af hoftefraktur pr. 10.000 kvindeår.

MWS-studiet er observationelt, og mht. design må det karakteriseres som svagere end WHI-studiet. Den kumulative absolutte risikoøgning for brystkræft i dette studie ved for eksempel fem års anvendelse af HRT indeholdende både østrogen og gestagen er skønnet til fem til syv ekstra tilfælde pr. 1.000 kvinder. Det svarer til 0,6 (0,5-0,7) ekstra tilfælde pr. 100 kvinder ved fem års behandling. I MWS-studiet indebar anvendelse af rene østrogenpræparater en risikoøgning på 0,2 (0,1-0,3) ekstra tilfælde pr. 100 kvinder ved fem års behandling.

For nyligt er den del af WHI-studiet, hvor 10.739 hyster-ektomerede kvinder blev randomiseret til ren østrogenbehandling (0,625 mg konjugeret østrogen) eller placebo, blevet publiceret (JAMA 2004;291:1701-12). I undersøgelsen havde de kvinder, der fik østrogen (uden gestagen), en lavere risiko for at få påvist brystkræft end de kvinder, der fik placebo. Forskellen var dog ikke statistisk signifikant.

Ser man på de absolutte tal, er det fortsat min opfattelse, at det er rimeligt at betegne den øgede risiko for brystkræft hos brugere af HRT, der indeholder både østrogen og gestagen, som beskeden.

Kvinder, der anvender HRT med østrogen alene, har tilsyneladende ingen eller kun ganske lidt øget risiko for at få påvist brystkræft.

Det er Lægemiddelstyrelsens og den centrale europæiske lægemiddelmyndigheds (EMEA) opfattelse, at den nye viden om forholdet mellem risici og fordele ved HRT betyder, at HRT i forbindelse med overgangsalderen primært er indiceret til behandling af østrogenmangelsymptomer. Behandlingen bør gives i så kort tid som muligt. Det er ligeledes opfattelsen, at behandling med kvindelige kønshormoner ikke længere kan betragtes som førstevalg ved forebyggelse eller behandling af osteoporose.