Cerebrale prognostiske tegn efter kredsløbsstop – om igen

"Vi finder dog ingen evidens for, at man med kliniske eller parakliniske undersøgelser enkeltvis med sikkerhed kan prognosticere det neurologiske udfald hos bevidstløse overlevere af kredsløbsstop" og "EEG ... er ikke ideel ... og har på dette område en lav interoperatørpræcision" [1]. Sådan svarer Ramberg et al (R) på min orientering om, at vi i sin tid publicerede et evidensbaseret system til monitorering af hjernens funktioner og prædiktion af det cerebrale udkomme under og efter kredsløbsstop – data som manglede i deres statusartikel.

R udtaler sig udelukkende med baggrund i litteraturstudier og refererer kilder, som stort set kun repeterer de ominøse prognostiske tegn, især indlysende prædiktorer for død, som hævdedes, før behandling med hypotermi blev introduceret [2], og som da allerede havde været hævdet i en menneskealder!

Da R ikke synes at have læst vore originalarbejder, og jeg tilsyneladende ikke har debatteret fyldestgørende, skal jeg uddybe mine kommentarer:

Jeg foreslog ikke prognosticering ved hjælp af enkeltstående neurologiske eller EEG-fund (men kunne have nævnt, at kranienervearefleksi efter retablering af kredsløbet eo ipso er diagnostisk for hjernedød). Nej, jeg anbefalede R at adoptere og adaptere vor tilgang til vurdering af bevidstløse overlevere af kredsløbsstop med samtidige og repetitive neurologiske og EEG-undersøgelser, fordi den rækkefølge og tid, hvori kranienervereflekserne, de motoriske svar og EEG-mønstrene genvindes, tjener en meningsfuld monitorering af hjernens restitution – eller mangel på samme – og tilmed er nøglen til prædiktion af det cerebrale udkomme. Det er uomgængeligt nødvendigt at være fortrolig med de cerebrale aspekter af kredsløbsstoppets naturhistorie, som vi (som de første i litteraturen) beskrev præliminært i tidskriftet Resuscitation (1978 og 1981) og definitivt i 1997-1998 [3, 4]. Først da kan man afgøre, om kranienervereflekser, motorik og EEG-mønstre genvindes i de forventede kombinationer, som karakteriserer hjernens restitutionsfaser og inden for kritiske tidsgrænser – eller afviger derfra!

Vort system er lavpraktisk baseret på samtidige og repetitive undersøgelser af:

a. Kranienervereflekserne (vi undlod dog at teste kornealrefleksen, for at undgå hornhindeskader, og "doll eye phenomenon", for at undgå displacering af EEG-elektroderne).

b. Hudstimulation for at provokere decerebreret eller dekortikeret svar eller formålsrettet afværge.

c. EEG for at demonstrere mangel på påviselig kortikal aktivitet eller intermitterende aktivitet (med/uden spikes – sharp waves) eller kontinuerlig kortikal aktivitet.

Vor kategorisering af EEG er således langt simplere end den ekstremt elaborerede EEG-terminologi, som R henviser til [5] – som inviterer til interbeskriverdiskrepanser og ikke kun er møntet på overlevere af kredsløbsstop, men genereret til brug for beskrivelse af EEG fra kritisk syge af enhver art!