De forbudte diagnoser - statsautoriseret aldersdiskrimination?

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en liste over diagnoser, som borgere med tilknytning til hjemmeplejen, altså overvejende gamle mennesker, ikke bør indlægges med. Listen indeholder følgende diagnoser

Dehydrering

Forstoppelse

Nedre luftvejssygdom

Blærebetændelse

Gastroenteritis (mave-tarm-lidelser)

Brud (diverse)

Ernæringsbetinget anæmi (blodmangel)

Sociale og plejemæssige forhold

Tryksår

Der er nok ikke mange sygehusansatte læger, der kender listen. Men kommunale visitatorer og andre ansatte i hjemmeplejen kender den. Kommunerne bliver nemlig målt på, om antallet af indlæggelser med disse diagnoser reduceres og er passende lav sammenlignet med andre kommuner. Det fremgår af publikationen »Monitorering af sundhedsaftalerne«, Sundhedsstyrelsen 2011[1].

I denne publikation henvises der, hvad angår valget af diagnoserne, til en anden publikation, nemlig »Reduktion af forebyggelige indlæggelser«, udgivet af Kommunernes Landsforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Socialministeriet og Finansministeriet i 2010 [2]. I sidstnævnte publikation begrundes valget af diagnoser som følger: »Udvælgelsen er foretaget på baggrund af de centrale sundhedsmyndigheders generelle erfaringer og viden om relevante, forebyggelige sygdomsgrupper« - der er ikke angivet referencer. I rapporten sammenlignes hyppigheden af indlæggelser af 65+-årige med disse diagnoser i forskellige kommuner og sammenholdes med landsgennemsnittet.

HVOR STAMMER DE FORBUDTE DIAGNOSER FRA?

Den første artikel, hvor vi har kunnet finde disse diagnoser, er fra1993 [3]. Billings et al havde fået en række eksperter til at udpege diagnoser, som burde kunne behandles ambulant (Ambulatory Case Sensitive = ACS-diagnoser), Forskerne undersøgte herefter, hvordan indlæggelsesmønsteret i New York var for disse diagnoser. Det viste sig, at lavindkomstområder havde ca. fire gange højere indlæggelseshyppigheder for ACS-diagnoserne end højindkomstområder. Forskellen var især udtalt for yngre og midaldrende. Der har siden været publiceret en række artikler, hvor man har prøvet at holde kvaliteten af og adgang til primærsektorens sundhedstilbud op mod indlæggelseshyppighed for ACS-diagnoserne. Et nyligt review konkluderer, at der nok er en sammenhæng, men at sammenhængen er meget tvivlsom, når det gælder skrøbelige patienter [4]. Plejehjemsbeboere og gamle mennesker, som er tilknyttet hjemmeplejen, tilhører meget ofte gruppen af »skrøbelige«. Altså netop den gruppe, hvor sammenhængen mellem tilbud i primærsektoren og indlæggelsesdiagnoser er stærkt tvivlsom.

GERIATRI OG DIAGNOSER

Geriatri er det internmedicinske speciale, som beskæftiger sig med diagnostik og behandling af gamle, skrøbelige patienter. Ganske hyppigt har disse patienter adskillige af de »forbudte diagnoser«. Den geriatriske helhedsvurdering, som er et vigtigt arbejdsredskab i geriatrien, indebærer en grundig gennemgang af hele patienten og ikke bare af den diagnose, der relateres til den akuelle indlæggelse. Den geriatriske metode bygger bl.a. på antagelsen af, at det ofte er ret tilfældigt, hvilken diagnose der fører til den akutte indlæggelse. For hos et ældre skrøbeligt individ med komorbiditet, lavt funktionsniveau, svagt socialt netværk m.m. er indlæggelsesdiagnosen hyppigt blot den tue, der vælter læsset. Hvis man skal forebygge yderligere sygdom, funktionstab, genindlæggelse m.m., skal ikke bare tuen fjernes, men hele læsset rettes op. Der er i litteraturen evidens for, at den geriatriske metode kan reducere morbiditet og mortalitet [5]. Der er derimod ingen evidens for, at indlæggelse for bestemte diagnoser hos geriatriske patienter kan undgås - lige meget hvor dygtig man er i hjemmepleje og almen praksis.

Det er besynderligt, hvordan et studie, der oprindeligt påviste, at økonomisk ulighed har betydning for indlæggelseshyppigheden for bestemte diagnoser hos primært yngre og midaldrende (Billings et al), er blevet til en liste over diagnoser, som gamle mennesker ikke bør indlægges med.

Der foregår i disse år mange bestræbelser på at forebygge indlæggelser af især gamle mennesker. Det er absolut fornuftigt - indlæggelse indebærer altid en risiko. De mange kvalitetstiltag med standardiserede guidelines, pakker og flow charts, der skal følges, har ikke nødvendigvis mindsket risikoen for disse patienter, som i så høj grad har brug for individuel og skræddersyet diagnostik og behandling. Så indlæggelse skal bestemt i videst muligt omfang erstattes af ambulant behandling. Men indlæggelse skal iværksættes, når det er nødvendigt, og her kvalificerer ingen diagnoser mere end andre.

DEHYDRERING

Dehydrering er en af de »forbudte diagnoser«. Målt på indlæggelseshyppighed, -varighed og genindlæggelser ser dehydrering ud til at være en ret alvorlig tilstand. Den gennemsnitlige indlæggelsestid for dehydrering er fire dage og næsten 30% genindlægges [6]. Det skyldes næppe, at hjemmeplejen ikke kan finde ud af at sikre væskeindtagelse, men snarere, at dehydreringsdiagnosen er markør for mere alvorlig sygdom, lavt funktionsniveau og/eller komorbiditet. Det skyldes utvivlsomt også, at det ikke altid er eller bliver klart, hvad disse patienter egentlig fejler. Og så anvendes dehydreringsdiagnosen - som er en uspecifik diagnose uden faste kriterier.

HURTIG UDSKRIVELSE OG GERIATRISK INTERVENTION I PRIMÆRSEKTOR

Frem for at fokusere på, at gamle mennesker ikke må indlægges, skal vi fokusere på at gøre hurtig udskrivelse mulig. Det kunne f.eks. være relevant at se på de stive regler og tidsfrister omkring varsling og færdigmelding. Det vil også være relevant at uddanne mange flere geriatere end i øjeblikket, så der med tiden er geriatere nok til, at også primærsektoren dækkes. Flere geriatere kunne muliggøre flere udgående geriatriske team, som kan varetage opfølgning efter ultrakorte indlæggelser samt etablering af geriatriske speciallægepraksis til varetagelse af diagnostik og behandling i primærsektoren.

1. Sundhedsstyrelsen. Monitorering af sundhedsaftalerne, 2011. www.sst.dk/publ/Publ2012/BOS/Sundhedsaftaler/Bilag1_Monitor_sundhedsaft….
2. KL I-oS, Finansministeriet. 2010. Reduktion af forebyggelige indlæggelser. www.kl.dk/ImageVault/Images/id_48589/scope_0/ImageVaultHandler.aspx
3. Billings J, Zeitel L, Lukomnik J, Carey TS, Blank AE, Newman L. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Aff (Millwood) 1993;12:162-73.
4. Rosano A, Abo Loha C, Falvo R, van der Zee J, Ricciardi W, Guasticchi G et al. The relationship between avoidable hospitalization and accessibility to primary care: a systematic review. Eur J Public Health 29. maj 2012 May 29. PubMed PMID: 22645236. Ellis G, Whitehead M, O`Neill D, Langhorne P, Robinson D. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2011;7: CD006211.
5. www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1680