De sværest psykisk syge har det svært

Overlæge, lektor, dr.med. Jørgen Aagaard, Center for Psykiatrisk Forskning og Afdeling Q, Aarhus Universitetshospital, Risskov

Joeraaga@rm.dk

Baggrund

Personer med langvarige og svære psykiatriske sygdomme udgør kun 2-3 promille af befolkningen, men er en betydelig del af de patienter, der behandles i psykiatrien. Gennem den sidste generation er disse patienters brug af psykiatrien gået fra en overvejende hospitalsbaseret behandling med ofte langvarige indlæggelser og opfølgende behandling i hospitalsambulatorier, til overvejende distriktspsykiatrisk baseret behandling ofte med mange kortvarige akutte indlæggelser. I Danmark er den socialpsykiatriske del af behandlingen (boform, uddannelse, arbejde, støtte) med Strukturreformen fra 2007 helt overgået til kommunerne.

En evidensbaseret tværfaglig og tværsektoriel samordnet behandlingsindsats er vanskelig at realisere over for disse svært syge patienter. Det bliver særligt problematisk, når disse patienter ud over lav social funktion og misbrug har en høj somatisk sygelighed og dødelighed. Hertil kommer, at det kan være vanskeligt at blive klog på, hvordan psykiatriens organisation og den førte politik kan hæmme eller fremme en samordnet indsats over for disse patienter.

En forskergruppe med repræsentanter fra Danmark, England og Holland satte sig for at undersøge dette lidt nærmere med det formål at udarbejde en rapport, der kunne danne et bedre grundlag for den politiske beslutningsproces.

Metoder

Udgangspunktet for undersøgelsen var tre geografiske områder: Aarhus (Danmark), Nottingham (England) og Alkmaar (Holland). Disse områder har det tilfælles, at de har en veludbygget distriktspsykiatri (community care) og socialpsykiatri (community support), og at undersøgelsens forfattere har deres kliniske virke her.

Fra hvert af de tre områder blev indsamlet ensartede data omhandlende:

1. Tilgængelige officielle dokumenter – med analyser af overordnede strategier og konkrete planer.

2. Interview med nøglepersoner – med analyser af, hvad der hæmmer eller fremmer en samordnet indsats. Ca. 30 nøglepersoner blev interviewet i hvert land.

3. Kvantitative data vedr. behandlingstilbud og økonomi – med analyser af tilgængelige registerdata vedr. de samlede ydelser til behandling og støtte af psykiatriske patienter, inklusive patienter med langvarige og svære psykiatriske sygdomme.

Forskelle i organisering, struktur og finansiering af det psykiatriske sundheds-/socialvæsen i de tre lande blev beskrevet med analyser af, hvordan den førte politik og organisering kunne hæmme eller fremme en indsats over for personer med langvarige og svære psykiatriske sygdomme. Det førte til en række anbefalinger.

Anbefalinger

Selvom der var variationer i graden og nødvendigheden af anbefalingerne, kan de i større eller mindre grad anvendes i hvert af de tre lande.

Politisk vision om social inklusion: Der bør skabes en bred opbakning til social inklusion, og vigtigheden af denne bør være tydelig for alle parter – og den bør ikke kun være begrænset til psykiatrien. Samtidig skal alle områder være fokuseret på det samme, så de forskellige sektorer arbejder mod samme mål. Desuden bør der iværksættes antistigmatiseringskampagner, således at personer med langvarige og svære psykiatriske sygdomme kan støttes i at involvere sig i lokalsamfundet.

Styring af ansvarsfordeling, rettigheder og tilbud: Der bør være klare linjer om ansvarsfordelingen mellem statslige, regionale og kommunale myndigheder samt eksterne partnere. Samarbejde med andre sektorer bør være obligatorisk, og en organiseret koordinering bør oprettes mellem myndigheder. Tilbud og ansvarsområder skal gøres så eksplicitte som muligt for at klargøre rammer, og hvem der er de ansvarlige for forskellige tilbud.

Incitamenter for social inklusion: Finansiering og incitamenter bør være solide og skal tilgodese inklusion. Incitamenter skal belønne lokalt baseret behandling, recovery-tilgang, lokalt samarbejde og tværsektoriel finansiering. Samtidig bør budgetterne være fleksible nok til at tage højde for nye tendenser og behov hos den enkelte borger. Der bør laves et bonussystem for uddannelsesinstitutioner og arbejdsgivere, som belønner social inklusion.

Sammenhængende indsats for personer med langvarige og svære psykiatriske sygdomme: Der bør arbejdes med at skabe muligheder for finansiering på tværs af sektorer, så de mest udsatte personer kan modtage en sammenhængende indsats. Ved at finansieringen kan følge personen, skaber det mulighed for at forstærke sammenhængen og effektiviteten og belønne en integreret indsats. Finansieringen kan f.eks. være tilknyttet koordinatoren af indsatsen.

Innovationsprojekter: Innovationsprojekter kan spille en afgørende rolle til at udforske, udvikle og udvide forskellige tilbud og tilgange og kan vise vejen for udviklingen af psykiatrien. De kan eksempelvis spille en rolle i udviklingen af en recovery-tilgang, videreuddannelse af personale, involvering af lokalsamfundet og inklusion. Projekter kan også vise vejen i forhold til at harmonisere og forenkle finansieringen af de enkelte indsatser.

Sammenhængende politik: Fællesnævneren for alle forslagene er, at de vil være mest effektive, hvis de indgår i en sammenhængende national plan. Grundlaget for indsatsen er, at man skal være sig bevidst, at inklusion af personer med langvarige og svære psykiatriske sygdomme ikke er utopi, men at det rent faktisk kan lade sig gøre.

Konklusioner

For at kunne opnå en positiv udvikling i den del af psykiatrien, der beskæftiger sig med de sværest psykisk syge, fordres en klar vision om social inklusion og recovery, anvendelse af en samordnet evidensbaseret indsats, øremærkede budgetter, klare brugerrettigheder, finansierede innovationsprogrammer og incitamenter for lokalt samarbejde. Det kan formentlig kun lade sig gøre, hvis det indgår i en sammenhængende national plan.

Realisering af en sådan plan vil ud over et betydelig mere effektivt behandlingstilbud til disse patienter utvivlsomt have positivt afsmittende effekter på resten af psykiatrien og dens omdømme.

Interessekonflikter: ingen

Supplerende litteratur

1. Hoff F, Knipsel A, Schneider J et al. Outpatient care and community support for persons with severe mental health problems. A comparison of national policies and systems in Denmark, England and the Netherlands. Utrecht: Trimbos Instituut, Netherlands Institute of Mental Health and Addiction, 2012:150.

2. Aagaard J, ed. Effects of the enlargement of community-based psychiatry. A health services research project. Copenhagen: Fadl’s Forlag, 2008:120.