Den operative kapacitet til behandling af Parkinsons sygdom med STN-stimulation i Danmark

Kapacitet

Den årlige kapacitet til operativ behandling af patienter med svær idiopatisk Parkinsons sygdom og udtalte svingninger i den motoriske tilstand er på ca. 50, 25 på Århus Kommunehospital og 25 på Rigshospitalet i samarbejde med Bispebjerg Hospital.

Bedømt ud fra de nævnte afdelingers venteliste synes denne kapacitet for nuværende tilstrækkelig.

Vi har ikke nogen betydende ventetid hverken på Århus Kommunehospital eller Rigshospitalet.

Villy Frølund Thomsen gør i sit indlæg opmærksom på, at den tilstedeværende operationskapacitet ikke synes fuldt udnyttet, idet der til dato er opereret ca. 80 patienter i Århus og 50 i København med STN-stimulation.

Der kan være flere grunde hertil, dels at kendskabet til denne behandlingsmulighed ikke er tilstrækkelig udbredt på trods af begge gruppers ihærdige information i faglige tidsskrifter og ved foredrag rundt om i landet både for patienter og pårørende og fagpersoner. Dernæst er der en fornemmelse af, at moderne medicinsk parkinsonbehandling med dopa- agonister med lang virkningsvarighed og anvendelse af små moderate levodopa-doser har mindsket eller udskudt senkomplikationer i form af svingninger i den motoriske tilstand og overbevægelser. En tredje forklaring kan være, at vi og de fleste andre grupper er blevet klar over, at det først og fremmest er de yngre patienter, som har gavn af behandlingen, dvs. patienter under 65-70 år. Sygdommen tiltager som bekendt i hyppighed med alderen især efter 60-års-alderen.

At den danske linje ifølge Villy Frølund Thomsen skulle være restriktiv, er noget af en overdrivelse, i al fald opereres alle egnede pateinter, som henvises.

Det Europæiske Parkinsonforbund EPDA har skønnet, at ca. 20% af alle parkinson-patienter vil kunne bedres med såkaldt Deep Brain Stimulation [2]. I EPDA's kommuniké refereres kun til [2], som synes at være Medtronics database for antal opererede patienter pr. land pr. år. Det er således uklart, hvordan man er nået frem til de nævnte 20%. Der foreligger ikke en regelret videnskabelig undersøgelse, hvor man har undersøgt, hvor mange patienter i en repræsentativ parkinson-population, der evt. kunne have gavn af operation.

Baggrund for operativ behandling af patienter med Parkinsons sygdom

Forundersøgelser

Før patienten kan opereres, er der en række forhold, som skal være afklaret.

Efter henvisning til de neurologiske specialafdelinger på henholdsvis Århus Kommunehospital og Bispebjerg Hospital foretages først en ambulant forundersøgelse, hvor der tages lægefaglig stilling til indikation for operationen. Patienterne og de pårørendes oplyses samtidigt om, hvad parkinsonpatienter i almindelighed vil kunne forvente at opnå ved behandlingen samt om bivirkninger og risici. Ofte ønsker patienten herefter en betænkningstid, mens andre allerede har taget stilling. Er den lægefaglige indikation til stede, og ønsker patienten operation, foretages efterfølgende under indlæggelse forundersøgelser og en medicinsk levodopa-test, som til dels forudsiger, hvad den enkelte patient kan forvente at opnå ved operationen. Til slut tages i samråd med patienten og de pårørende endelig stilling til operation eller ikke.

Det er klart, at disse forundersøgelser tager måneder, men for de fleste patienter er der tale om en svær beslutning efter grundige overvejelser, og denne proces må ikke hastes igennem.

Indikation

Patienter med svær idiopatisk Parkinsons sygdom og udtalte fluktuationer i den motoriske tilstand samt patienter med svær parkinson-tremor. Patienterne må ikke være demente, lide af svær depression eller anden svær sygdom, som ikke er forenelig med operationen.

For begge grupper gælder indtil videre, at de medicinske behandlingsmuligheder skal være udtømte. Der er flere grunde hertil. For det første ved vi, at operationseffekten svarer til det, man kan opnå ved optimal levodopa-behandling, dvs. man kan ikke forvente at opnå en bedring ved operation ud over den bedring, som levodopa-behandlingen kan give. Imidlertid er problemet ved den medicinske levodopa-behandling, at efter en varierende årrække aftager virkningsvarigheden i takt med, at patienten mister flere og flere dopaminproducerende nerveceller. Herved opstår svingninger i den motoriske tilstand såkaldte on-off-fænomener, hvor medicinen med korte og ofte uforudsigelige mellemrum virker og ikke virker. Dernæst optræder ofte samtidigt svære overbevægelser, som patienten ikke kan kontrollere. Den forventelige optimale effekt af operationen er en stabilisering af tilstanden, dvs. en effekt svarende til, at den gode levodopa-effekt kan vedligeholdes hele døgnet, ikke blot i korte perioder dagen igennem. Patienten vil efter operationen ofte opleve en sådan bedring, at det sociale liv kan genoptages.

Bivirkninger og risici

Som al anden medicinsk og kirurgisk behandling er den operative behandling af Parkinsons sygdom ikke uden bivirkninger og risici. Det er disse forhold, som gør, at patienten ofte vil udbede sig en betænkningstid eller fravælger behandlingen. Der kan indtræde en forværring af den i forvejen ofte utydelige og monotone stemme. Gang og balance bliver ikke altid bedre og kan i enkelte tilfælde forværres efter operationen. Der er en mindre risiko formentlig ca. % for hjerneblødning og en lille risiko for infektion i det indsatte udstyr.

Forebyggelse

Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt data, som kan begrunde, at operations- tidspunktet rykkes frem. Dvs. indtil videre er der ikke dokumentation for, at behandlingen har en opbremsende (neuroprotektiv) virkning på sygdomsudviklingen.