Depression og træthed ved kronisk sygdom

Tak til Hjerrild et al for en vigtig oversigtsartikel om depression ved hepatitis C-infektion [1].

En række somatiske sygdomme, herunder Hepatitis C, antages at kunne inducere træthed på nondepressiv basis, og sammenhængen mellem depression og træthed er ikke lige til hos patienter med kronisk sygdom.

I en litteraturgennemgang identificeredes 172 studier af kronisk syge patientgrupper, hvor relationen mellem træthed og depression blev undersøgt, og i hovedparten fandt man en positiv association [2]. Nedsat energi eller øget trætbarhed er et af de tre kernesymptomer ved depressiv sygdom, og træthed indgår i de gængse depressionsskalaer. En relation er derfor forventelig, og det er foreslået, at træthedsdomænet udelades af depressionsskalaer og psykiatriske interview ved sygdom, hvor træthed kan skyldes sygdommen. Hjerrild et al refererer et studie, hvor denne anbefaling fulgtes. I dette studie fandt man herefter ingen signifikant forskel på træthedsscore mellem depressive og nondepressive patienter, om end der er sammenhæng mellem træthed og depressionsscore.

Træthed er det komplet uspecifikke symptom, idet symptomet endog mangler lokalisation til et organsystem. Ætiologien er heterogen med baggrund i grundsygdom og -behandling. Depression, en tilpasningsreaktion eller en somatoform tilstand. Træthed kan, ligesom depression, have stor betydning for funktionsevne og helbredsrelateret livskvalitet hos selv optimalt behandlede patienter.

I en gennemgang af 30 års forskning i træthed ved nonakut sygdom fandt man samtlige lægelige specialer repræsenteret, om end forskningsaktiviteten var højest for onkologi, rematologi, neurologi og infektionssygdomme [2, 3]. Kun i 3,9% af studierne inkluderedes ICD-10-diagnoser fra mere end en ICD-10-gruppe. Dette afspejler en forskningstradition med diagnosespecifik forskning, som der næppe er rationel baggrund for. Noget tilsvarende er øjensynlig tilfældet for depression ved somatisk sygdom, hvor de nyeste tværgående oversigter er dateret til begyndelsen af 1990'erne.

Uspecifikke symptomer ved nonakut sygdom såsom depression, træthed, angst og uro, smerter samt kognitive forstyrrelser må anspore til forskning på tværs af specialer. Perspektivet er at identificere homogene undergrupper mhp. differentieret prognose og behandling. Primært er der derfor behov for longitudinelle studier for at identificere forskellige forløbsmønstre.

Træthed ved kronisk sydom kan være vanskelig at håndtere for patient og læge. Fraset anæmi, thyroidealidelser og depression findes der sjældent en specifik behandling. Klinikeren kan føle sig hjælpeløs, og minor depression kan være fristende at hænge sin hat på. Der er dog næppe tvivl om, at der findes særdeles trætte patienter, som ikke har andre kernesymptomer [4], og omvendt findes der et ukendt antal deprimerede somatisk syge patienter, som unddrages antidepressiv behandling.

1. Hjerrild S, Renvillard SG, Leutscher PD et al. Øget forekomst af depression hos patienter med hepatitis C-infektion. Ugeskr Læger 2010;172:1889-93.

2. Hjøllund NH, Andersen JH, Bech P. Træthed ved kronisk sygdom. Ugeskr Læger 2008;170:1733-8.

3. Hjøllund NH, Andersen JH, Bech P. Assessment of fatigue in chronic disease: a bibliographic study of fatigue measurement scales. Health Qual Life Outcomes 2007;5:12.

4. Hjøllund NH, Hansen ON, Jørgensen AM. Træthed hos yngre færdigbehandlede brystkræftpatienter. Månedsskr Prakt Lægegern 2004;82:1171-7.

> Svar:

Reservelæge Simon Hjerrild, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital. E-mail: bauhjerrild@gmail.com, Psykolog Signe Groth Renvillard, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital, Afdelingslæge Peter Leutscher, Infektionsmedicinsk Afdeling Q, Århus Universitetshospital, Skejby, Professor Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital

Tak til Niels Henrik Hjøllund (NHH) for hans kommentarer.

Diagnosticeringen af depression hos patienter med somatisk lidelse volder helt særlige problemer [1]. Flere af de kriterier, der efter ICD-10 anvendes til at stille depressionsdiagnosen, er en del af symptombilledet ved mange kroniske sygdomme. Det kan f.eks. være appetit- og vægtændring, træthed og søvnproblemer. Somatiske symptomer scores herefter som depressive symptomer, hvilket medfører, at patienten nemmere opfylder nok kriterier til at få en depressionsdiagnose. Problemet består i, at man ikke med sikkerhed kan vurdere, om et givent symptom skyldes depression eller den somatiske sygdom, men blot kan sandsynliggøre det. Lidt forsimplet efterlader dette os i en situation, hvor vi enten skal acceptere depressionskriterierne, som de er, eller skal modificere kriterierne og/eller fratrække symptomer, der ofte forekommer ved netop den somatiske sygdom, patienten lider af. I første tilfælde kan man nok forvente flere falsk positive og i sidstnævnte flere falsk negative, såfremt den sande depressionsforekomst kunne etableres.

Vi anerkender bestemt NHH's synspunkt, men tilføjer, at der, så vidt vi ved, ikke findes en enkel, internationalt anerkendt løsning på problemet, men flere eksperter har foreslået forskellige løsningsmodeller. Af pladshensyn kan disse imidlertid ikke gennemgås her.

Der er igennem de seneste 15 år skrevet om associationen mellem hepatitis C-virus (HCV) og træthed, og der er meget spin på området. Hovedparten af studierne er præget af manglende kontrolgruppe, dårlig opsporing af eventuelle konfoundere og selektionsbias. Shakil et al påviste, at 61% af de amerikanske bloddonorer, der havde fået påvist HCV-infektion ved screening, klagede over træthed, men samme gruppe undersøgte senere 100 raske bloddonorer og fandt, nok noget til deres overraskelse, at 70% af de raske donorer klagede over træthed [2, 3]. Det er derfor legitimt at stille spørgsmålstegn ved styrken af sammenhængen mellem netop HCV og træthed, og om det er hensigtsmæssigt at udelade træthed som depressionskriterie hos HCV-patienter.

I vores oversigtsartikel bemærkes, at »spørgeskemaer som f.eks. BDI eller CES-D er udviklet til anvendelse i den generelle befolkning eller i psykiatriske befolkninger, og de er ikke konstrueret specifikt til somatisk syge« (en lille, men væsentlig forglemmelse, her markeret i kursiv, har på beklagelig vis indsneget sig i artiklen) [4].

INTERESSEKONFLIKTER: Simon Hjerrild har modtaget forskningsstøtte fra Roche i form af et unrestricted grant.