Det gode arbejde - om lægers valg af offentlig eller privat ansættelse

Løn fremføres ofte som den drivende motivationsfaktor for lægers skift fra offentlig til privat ansættelse. Vi har imidlertid i en nylig masterafhandling [1] fundet, at lægerne faktisk som udgangspunkt foretrækker offentlig ansættelse, men at manglende mulighed for indflydelse på eget arbejde og ringe mulighed for at arbejde effektivt presser dem over i hel eller delvis privatansættelse. Når lægerne skifter fra offentlig til privat ansættelse, er det altså ikke primært, fordi de søger efter højere løn, men fordi de prioriterer »det gode arbejde«.

Antallet af læger, der er ansat på de private hospitaler, har været stigende i takt med etablering af flere privathospitaler. Specielt gruppen af læger, som har job både på et offentligt og et eller flere private sygehuse, de såkaldte »hybrider«, øges. Man må forvente, at andelen af offentligt ansatte læger med privat ansættelse vil fortsætte med at stige i de følgende år. I en nyligt publiceret undersøgelse [2] har man påvist, at 28% af de adspurgte speciallæger overvejer at arbejde i den private sektor, og inden for det ortopædkirurgiske fag overvejer hele 73% et skift inden for de næste fire år. Ventelistegarantiens ophævelse og den økonomiske krise har kortvarigt lagt en dæmper på fremmarchen i den private sektor, men genindførelsen af de frie sygehusvalg efter 1. juli og den fortsatte politiske vilje til at udvide befolkningens frie valg har prompte øget efterspørgslen på ydelser i det private hospitalsvæsen. Disse forhold tvinger de offentlige sygehusejere til at beskæftige sig med, hvorledes veluddannet (og dyr) arbejdskraft bevares i offentlig ansættelse.

KVALITATIV UNDERSØGELSE

Men hvad er egentlig baggrunden for, at det private hospitalsvæsen har så stor succes med at tiltrække læger og andet personale?

Indtil nu findes der ikke mange undersøgelser, der belyser lægers valg af ansættelsesform, og hvilke begrundelser der ligger bag valg af ansættelse i enten det offentlige, det private eller som »hybrid«. Vi har i en kvalitativ interviewundersøgelse systematisk belyst de personlige bevæggrunde for ortopædkirurgiske speciallægers valg mellem privat og offentlig ansættelse eller en kombination af disse.

Vi finder entydigt, at alle lægers valg af ansættelse er meget præget af et ønske om at opnå »det gode arbejde«. Dette inkluderer mulighed for faglig udfordring og læring, variation i opgaven, indflydelse på eget arbejde, faglig sparring fra kollegaer og et ønske om at arbejde effektivt - ønsker som ikke adskiller sig fra ønsker hos andre arbejdstagere i andre brancher [3]. »Det gode arbejde« er altså et miks af rutineopgaver, der kan udføres effektivt, og udfordrende opgaver, der kræver sparring og indeholder læring.

Vi finder, at tilstedeværelse af elementerne i »det gode arbejde« er tæt knyttet til organisationens størrelse, således at faglig sparring, udfordring, læring og variation i arbejdet primært findes i store organisationer (typisk offentlige hospitaler), mens ønsket om indflydelse på eget arbejde og mulighed for at arbejde effektivt primært kan tilgodeses i små organisationer (fortrinsvis privathospitaler). Sidstnævnte ønsker kan dog til dels også opfyldes, hvis lægerne arbejder i mindre, selvstændige enheder, f.eks. inden for de såkaldte friklinikker. Altså er elementerne i det gode arbejde fortrinsvis knyttet til organisationens størrelse og ikke betinget af, om organisationen er offentlig eller privat.

MEDINDFLYDELSE ER VIGTIG

Et andet interessant fund i undersøgelsen er, at en del privatansatte læger faktisk foretrækker offentlig ansættelse, primært fordi de mener, at sundhedsvæsnet er en samfundsopgave, og fordi de føler, at mulighed for at købe sig til behandling rører ved et grundprincip om lige adgang til behandling. Når nogle af lægerne så alligevel vælger privat ansættelse, er det typisk efter en periode, hvor mulighederne for udvikling og medindflydelse i deres offentlige job er blevet mere og mere indskrænkede, og de føler sig sat uden for indflydelse - der er administratorvælde.

Det er altså svært for lægerne at forlade det offentlige sygehusvæsen, fordi de mest udfordrende opgaver ligger her. Mange vælger derfor en mellemløsning som »hybrider«, hvor de har mulighed for et arbejdsliv med de bedste elementer fra hver verden.

Hvad kan man så bruge denne viden til? For det første er det evident, at det offentlige som arbejdsplads har nogle fordele, som den private sektor ikke på nuværende tidspunkt kan tilbyde lægerne i tilstrækkeligt omfang, nemlig faglig udfordring og kollegial sparring i et akademisk miljø. Det betyder, at det offentlige har flere andre redskaber end løn at arbejde med i forhold til rekruttering og fastholdelse af speciallæger, som f.eks. øget grad af autonomi og mere fleksible arbejdsgange. Sygehusejerne bør derfor i langt højere grad se på de interne arbejdsforhold på de offentlige sygehuse, herunder bureaukratiet og faggrænserne, frem for at fokusere på løn, som tilsyneladende ikke står alene som motivationsfaktor.

SMÅ ORGANISATIONER I DE STORE

For det andet går tendensen i nutidens sygehusorganisering i retning af større og større enheder, og denne centralisering modvirker helt åbenlyst lægernes ønsker om selvbestemmelse og medindflydelse. Man må derfor skabe små organisationer inde i de store organisationer ved f.eks. at uddelegere reelt ansvar, adskille akut fra planlagt kirurgi og anvende udstrakt sektoropdeling. Også i den forbindelse har det offentlige en stor opgave i forbindelse med afbureaukratisering og smidiggørelse af arbejdsgange.

OFFENTLIGE SYGEHUSE KAN LÆRE AF »HYBRIDERNE«

Den nuværende opgavefordeling mellem det private og det offentlige hospitalsvæsen medfører økonomiske og personalemæssige problemer for det offentlige bl.a. i form af udgifter til uddannelse og forskning samt pligt til at drive urentable enheder (beredskab koster!). »Hybriderne« kan være en anden ledelsesmæssig udfordring for de offentlige arbejdsgivere, hvor dobbeltansatte medarbejdere både kan være mindre fleksible i forhold til spidsbelastninger pga. deres dobbeltansættelse og herudover kan have mulige loyalitetskonflikter, som arbejdsgiverne skal forholde sig til. Omvendt giver privatiseringen og eksistensen af »hybrider« også det offentlige hospitalsvæsen mulighed for at lære af de succesfulde private hospitaler på det organisatoriske plan. Det forudsætter selvfølgelig, at det offentlige hospital er interesseret i vidensdeling - en proces, der indtil nu har været vanskeliggjort af, at de offentlige arbejdsgivere har haft svært ved at acceptere dobbeltansættelse, og at debatten primært har været fokuseret på løn.

Vi mener, at der skal åbnes op for en mere fordomsfri debat og gøres brug af »hybriderne« til interorganisatorisk læring mellem det offentlige og det private hospitals væsen, for på den måde at skabe attraktive arbejdspladser for speciallæger. Ved at acceptere »hybriderne« får det offentlige adgang til en gruppe læger med engagement og arbejdsglæde baseret på, at hybridmodellen som beskrevet oven for giver mulighed for flest mulige elementer i »det gode arbejde«. Alternativet er, at nogle »hybrider« vil føle sig tvunget til enten at fravælge det offentlige sygehusvæsen, hvilket vi ikke har råd til, eller at fravælge arbejdet på de private hospitaler, hvilket kan medføre utilfredse og skuffede læger i det offentlige sygehusvæsen.

Det private hospitalsvæsen er kommet for at blive, og vi tror derfor, at det fortsat vil være vanskeligt for det offentlige sygehusvæsen at fastholde læger, specielt inden for visse specialer. Det offentlige hospitalsvæsen er derfor nødt til vedvarende at fokusere på, hvorledes man udnytter de fortrin, der er i det offentlige omkring faglig sparring, udfordring og opgavevariation. Lige så vigtigt er imidlertid et fokus på at tilføre de manglende elementer i »det gode arbejde« som indflydelse på eget arbejde, smidige arbejdsgange og afbureaukratisering.

Vi efterlyser derfor politisk og ledelsesmæssigt fokus på muligheden for at skabe »det gode arbejde« for læger i den offentlige sektor, i stedet for fortsat fokus på lønforskel mellem privat og offentlig. Vi mener også, at den offentlige sektor vil vinde på en mere aktiv stillingtagen til de nye organisatoriske udfordringer med fokus på at udnytte grænsefladen mellem privat og offentligt til det offentliges fordel.