Det nære sundhedsvæsen bør dimensioneres efter befolkningens behov

Op til folketingsvalget i juni 2015 opgjorde DR Nyheder, at 116 stillinger som praktiserende læge stod ubesatte. Opgørelsen var baseret på oplysninger fra de fem regioner om antallet af ledige ydernumre, men giver ikke et retvisende billede af lægedækningen i forhold til befolkningstallet. Forklaringen er, at nogle regioner har inddraget ubesatte ydernumre, og at nye ydernumre ikke bliver udbudt, hvis de eksisterende lægepraksis er villige til at tage flere patienter. På papiret har dette nedbragt antallet af ledige ydernumre flere steder, men i realiteten har det medført en forringelse af det primære sundhedstilbud for de mest syge og ressourcesvage patienter, fordi antallet af praktiserende læger overvejende er faldet i de områder, hvor behovet for læger synes størst.

Den skjulte lægemangel

Frem til 2011 skulle der være et ydernummer til almen praksis for hver 1.600 indbyggere. Denne dimensionering for almen praksis blev afskaffet ved overenskomsten i 2011 mellem Danske Regioner og Praktiserende Lægers Organisation (PLO). I stedet skal de eksisterende almen praksis hvert år meddele, hvor mange ekstra patienter, de kan tage. Ubesatte ydernumre inddrages ved ledig kapacitet, og nye ydernumre udbydes, hvis de bestående lægepraksis ikke kan rumme indbyggerne i en kommune eller bydel. Der tages ikke hensyn til, om indbyggerne er mere syge, eller om der er særlige faktorer, der udfordrer helbredet, som f.eks. alder og social udsathed, og der er ikke sat nogen øvre grænse for, hvor mange patienter en læge kan have tilknyttet. Der stilles heller ikke krav til, at lægepraksis, som kan tage flere patienter, f.eks. skal ligge tilgængeligt med offentlig transport, eller om afstanden for lægen kan være en barriere for sygebesøg f.eks. på plejehjem.

Hvordan ville lægedækningen i Danmark se ud, hvis der fortsat skulle være én praktiserende læge pr. 1.600 indbyggere? Det er udregnet i Tabel 1 og sammenholdt med DR Nyheders tal fra regionerne. Oplysninger om de faktiske lægetal er indhentet enten direkte fra regionerne eller fra deres praksisplaner. Beregningen viser, at tallene fra Region Hovedstaden og Region Sjælland undervurderer lægemanglen, sandsynligvis pga. inddragelse af ubesatte ydernumre. Derimod svarer beregningen til tallet fra Region Nordjylland, som tilsyneladende ikke har inddraget ubesatte ydernumre. Noget overraskende overvurderes lægemanglen af Region Midtjylland og Region Syddanmark. Sidstnævnte har som eneste region et relativt overskud af praktiserende læger, men har angivet at mangle 23 læger.

Lægemangel er størst, hvor de mest syge og ressourcesvage borgere bor

Afskaffelsen af normtallet synes at være en kortsigtet »skrivebordsløsning« på lægemanglen, som medfører udhuling af tilbuddene fra almen praksis for borgere, der bor i socioøkonomisk udsatte kommuner og bydele. Siden 2011 er der f.eks i Region Sjælland blevet markant flere patienter pr. læge i de socioøkonomisk udsatte kommuner, hvor antallet af læger fortsat er faldende [1, 2]. Tendensen er den samme i Region Hovedstaden, hvis man ser på fordelingen af læger mellem kommuner og bydele inddelt efter socioøkonomiske forhold (Tabel 2). Kommunesocialgruppe 1 (KSG 1) er de socioøkonomisk mest velstillede kommuner, og KSG 4 er de mest udsatte kommuner, hvor også andelen af borgere med kroniske sygdomme er højest, og middellevetiden er kortest. En praktiserende læge i Region Hovedstadens KSG 1 har i gennemsnit 228 færre patienter end sin kollega i KSG 4. Hvis det faktiske antal af praktiserende læger sammenholdes med det beregnede lægetal ved et normtal på 1.600 patienter, ses et overskud på ti praktiserende læger i KSG 1, mens der henholdsvis er et underskud på 12 og 27 læger i KSG 3 og 4.

Som led i den ene forfatters aktuelle ph.d.-projekt interviewes praktiserende læger i socioøkonomisk udsatte områder. Flere af lægerne giver udtryk for, at de føler sig pressede til at tage flere patienter, end de kan overkomme. De oplever også, at de trods uddelegering og lange arbejdsdage ikke kan tilbyde patienter med f.eks. diabetes eller KOL de anbefalede kontroller, fordi antallet af patienter med kroniske sygdomme er for stort til, at det rent praktisk kan lade sig gøre. Dertil kommer en højere forekomst af psykiske lidelser og psykosociale udfordringer, der gør lægearbejdet mere tidskrævende og komplekst [3]. Den skæve fordeling af praktiserende læger er således et eksempel på den sociale ulighed i sundhed, som opstår i den primære sundhedssektor, hvis der ikke gøres noget aktivt for at tilgodese denne udfordring.

Ingen overordnet plan for antal og fordeling af praktiserende læger i Danmark

Man kan således spørge sig, om regionernes tal for lægemangel i almen praksis giver et retvisende billede af virkeligheden. Det mest relevante spørgsmål for patienterne, sundhedsvæsenet og beslutningstagerne burde være, hvor stort det samlede behov for praktiserende læger er, og hvordan lægerne bør fordeles geografisk for at matche forekomst og behandling af sygdom i hele befolkningen samt afstande til sygehuse. Almen praksis er volumenmæssigt ikke fulgt med udviklingen i det øvrige sundhedsvæsen, hvor sygehusene centraliseres, og mere behandling foregår uden for sygehusene. Fra flere sider efterlyses en national plan for det nære sundhedsvæsen, herunder almen praksis. En sådan plan bør udligne de regionale og kommunale forskelle i lægedækning. Den bør også sikre et markant og tiltrængt løft af almen praksis, som bør være den centrale tovholder i det nære sundhedsvæsen. Det vil kræve flere ressourcer, både i form af økonomi og læger, og ikke mindst en prioritering af, at de mest syge borgere med komplekse problemer som minimum kan få samme lægenormering som resten af befolkningen. Men bør almen praksis i de socioøkonomisk og sygdomsmæssigt belastede områder ikke have flere ressourcer for at kunne håndtere tovholderrollen, den højere forekomst af kroniske sygdomme og akutte henvendelser samt de flere socialmedicinske udfordringer?

Det er tidligere vist, at praktiserende læger i socioøkonomisk udsatte områder har en større arbejdsbyrde og tjener mindre end deres kolleger i de bedre stillede områder [4]. En måde at udligne denne forskel på kunne være et differentieret basishonorar ud fra patientpopulationens alder og socioøkonomiske status, da sundhedstilstanden og behovet for bl.a. lægehjælp hænger sammen med disse faktorer. Det er en mere fair, enkel og afprøvet løsning [5]. Derudover bør man se på andre faktorer, der kan styrke indsatsen i socialt belastede områder, herunder en styrkelse af det tværsektorielle samarbejde [3].

Vi efterlyser en reel og bred politisk vilje til at prioritere et ensartet primært sundhedstilbud til hele befolkningen. Vi savner også en systematisk gennemgang og implementering af midler til rekruttering og fastholdelse af praktiserende læger i socioøkonomisk udsatte områder, fordi der findes flere virksomme redskaber, bl.a. via tiltag på lægestudiet og i den lægelige videreuddannelse [1, 2]. Hvis ikke der skabes betydeligt bedre forhold for praktiserende læger i socioøkonomisk udsatte områder, vil de mest syge og ressourcesvage borgere få en fortsat mere skrabet udgave af almen praksis.