Det reblødende ulcus

Burgdorf et al [1] har i en interessant artikel belyst problemer ved ulcusblødning med særligt henblik på forhindring af reblødning ved second look-endoskopi. Jeg vil gerne supplere artiklen med nogle bemærkninger om selve det blødende kars egenskaber og betydning for blødningsmanifestationerne - således som jeg observerede det i mine arbejder fra 1960'erne [2].

Patoanatomisk er livstruende blødninger karakteriseret ved at udgå fra arterier med en indre diameter af størrelsesordenen 1 mm eller mere - herefter benævnt store arterier. Arterier af en sådan kaliber findes ikke blot bag duodenums første stykke og langs ventriklens curvatura minor, men også submukøst i ventriklens for- og bagvæg [3]. Det er derfor ikke blot dybe, penetrerende ulcuskratre, der kan være farlige, men også mindre dybe ulcera.

Klinisk er blødninger fra store arterier karakteriseret ved afgang af rødt blod - oralt og/eller analt - og ved pludselige og betydelige fald i trykket i arterier og centrale vener. Blødninger med kemisk forandret, sort blod er næsten altid ufarlige.

Ved sammenholden af trykkurver fra arterier og centrale vener kan det konstateres, at blødninger fra store arterier - ejendommeligt nok - er intermitterende og kun af få minutters varighed, men med intervaller på timer til få dage. Før eller senere bliver blødningen imidlertid vedholdende, og så kan det hurtigt blive for sent at gøre noget.

Det koagel, der i de blødningsfrie intervaller lukker arterien, kan træde frem som en champagneprop, men er ofte ikke let at se i en nekrotisk ulcusbund.

Jeg skønner, at disse gamle erfaringer - som blev gjort under et betydeligt antal af åbne operationer - kan forklare nogle af de observationer, der fremgår af Burgdorf et al's artikel [1]. At letaliteten er høj ved gentagen blødning, hænger således sammen med, at det netop er blødninger fra store arterier, der opfører sig således. Den hurtigt indtrædende spontane - om end kun midlertidige - hæmostase kan gøre det vanskeligt at bedømme, om en endoskopisk procedure faktisk har været vellykket, eller om det blot er naturen selv, der har virket for en tid. Forskelle i meddelte behandlingsresultater kan hænge sammen hermed - eller med den ratio, selvlimiterende blødninger fra mindre arterier måtte udgøre i forhold til blødninger fra store arterier.

Der er ingen tvivl om, at de endoskopiske procedurer sammen med farmakologisk adjuvans har været vigtige fremskridt, når blødningsspektret betragtes i sin helhed, men de ofte vanskeligt tilgængelige store arterier udgør stadig en så stor udfordring, at letaliteten i forbindelse med blødninger herfra ikke synes at have ændret sig væsentligt fra letaliteten i fordums tider [2].