Det værste halsonde – patientens oplevelse, når det går godt og kunne være gået grueligt galt

Interessekonflikter: ingen Det værste halsonde, epiglottitis, som er betændelse i strubelåget, forårsages almindeligvis af haemophilus influenzae, en lille gramnegativ bakterie. Denne bakterie kan forårsage en række former for infektion, hvoraf de mest alvorlige er epiglottitis og meningitis, som begge kan få fatal udgang. Haemophilus-infektion var tidligere en frygtet sygdom hos børn, men ses ikke mere, efter at vaccination mod haemophilus fra 1993 har været en del af standardbørnevaccinationsprogrammet. Infektionen forekommer stadig hos voksne, og tidligere præsident George Washington døde som 67-årig i 1799 af epiglottitis.


Epiglottitis er således en sygdom, der er vigtigt at erkende på et tidligt tidspunkt, før situationen bliver kritisk og eventuelt fører til en fatal udgang. Denne artikels forfattere har begge en bekendt, som for nylig har haft epiglottitis, og forløbet, ikke mindst i det ene tilfælde, har givet os anledning til eftertanke: Der synes at være plads til forbedring i det danske sundhedsvæsen.

Sygehistorier

OBP’s case


En 74-årig mand har i 1-2 døgn haft meget ondt i halsen – det er ikke en almindelig halsbetændelse. Smerterne er således tiltagende og sidder dybt nede i halsen helt ned mod struben og stråler på begge sider ud mod ørerne. Synkning accentuerer smerterne i udstrakt grad, så de bliver helt uudholdelige. Patienten er ude af stand til at synke sit eget spyt og har også en fornemmelse af, at der er noget, der fylder op i halsen. Derfor henvender han sig kl. 02.00 på skadestuen i Nærkøbing og anfører, at han er bange for, at han har epiglottitis (han har haft det før). Den vagthavende på skadestuen siger, at det er meget muligt, at det er epiglottitis, men han kan ikke se noget særligt, når han med en almindelig lommelygte kigger i halsen, og tilfældet synes efter hans opfattelse ikke at være særlig fremskredent. Patienten rådes til at gå hjem og tage den med ro for at se, hvordan det går næste morgen. Patienten, der er stresset af, at hans symptomer negligeres, gør nu opmærksom på, at man skal bruge et skop eller et specielt ørelægespejl for at kunne se ned bag tungen, hvilket de ikke kan på skadestuen. Modvilligt indvilliger skadestuelægen i at ringe til en ørelæge på et nabosygehus i Landkøbing. Denne siger, at de godt kan se på patienten, hvis han kommer til deres sygehus. Patienten får herefter at vide, at hvis han virkelig vil ses af en ørelæge, så kan han tage en taxa til Landkøbing. Patientens hustru anmoder nu høfligt om, at der ringes efter en taxa, hvorefter hun får den korte besked: »Du har vel en mobiltelefon«. (De fleste steder er instruksen, at patienter med epiglottitis transporteres i ambulance med lægeledsagelse).


Efter at have brugt mobiltelefonen og fået fat i en taxa ankommer patienten til skadestuen i Landkøbing, hvor de ikke er orienteret om hans ankomst, hvilket han troede, at de var blevet. Også her er skadelægen ganske afvisende over for tanken om, at det skulle være en behandlingskrævende epiglottitis. Men patienten er persistent og bliver til sidst set af en ørelæge, der entusiastisk og (næsten) begejstret efter undersøgelsen meddeler: »Du havde jo ret«. Ørelægen tager nu det korrekte skridt med øjeblikkelig intravenøs indgift af højdosis steroid og antibiotika samt indlæggelse på intensivafdeling til observation i fald epiglottishævelsen skulle blive så voldsom, at den kunne føre til kvælning.


Efter halvandet døgn kan patienten overføres til en almindelig otologisk afdeling, hvor han er indlagt i yderligere to døgn og fortsætter med den antibiotiske behandling i fulde ti dage. Bedringen fortsætter, men først efter to uger er patienten nogenlunde i sin habitualtilstand.

TGB’s-case


En 71-årig mand får en eftermiddag lidt ondt i halsen. Næste morgen virker det, som om det ikke er almindelig halsbetændelse, og han foranlediger, at der bliver undersøgt for streptokokker, en undersøgelse, der har negativt resultat. I løbet af dagen forværres tilstanden gradvist, og der kommer efterhånden intense smerter i forbindelse med synkning, smerter som gør, at han helt undlader at spise og drikke. Efterhånden som tiden går, begynder han selv at tænke på, at det kunne være epiglottitis, og sidst på eftermiddagen får han den tanke, at det nok er bedre at blive undersøgt i dagtiden frem for at komme til en skadestue midt om natten. Patienten henvender sig derfor direkte til otologisk afdeling på Centerkøbing Hospital og forklarer om symptomerne. Han bliver straks orienteret om, at det kan være en alvorlig tilstand, og at transport normalt altid bør foregå i ambulance med lægeledsagelse, og det diskuteres kort, om dette er indiceret. Patienten anfører, at han ikke mener, at symptomerne er så fremskredne, at det er nødvendigt, idet han stadig føler, at respirationen er upåvirket. Ørelægen på Centerkøbing Hospital accepterer herefter, at han selv kommer, da han kan være der i løbet af et kvarter, men han må under ingen omstændigheder selv køre bil, og det er en forudsætning, at det er hans pårørende, der bringer ham ind, og at det er direkte til akutmodtagelsen. Patienten ankommer som planlagt til akutmodtagelsen, hvor de er fuldt orienteret om hans ankomst, og han bliver vist direkte ind på en undersøgelsesstue (papirarbejdet var allerede lavet, idet han havde oplyst sit cpr-nummer ved den tidligere telefonsamtale). Kort efter bliver han tilset af en ørelæge, som bekræfter diagnosen epiglottitis, og allerede godt 35 min efter den telefoniske henvendelse fra hjemmet har han fået intravenøs indgift af steroid og antibiotika. Patienten tilses nu af en læge fra intensivafdelingen og køres på intensivafdelingen til observation indtil næste formiddag, hvorefter han kan overflyttes til øreafdelingen. Tilstanden er bedret, men indlæggelsen opretholdes, indtil steroideffekten er klinget af, for at sikre, at der ikke kommer recidiv. Næste dag kan patienten udskrives, og 4-5 dage efter symptomdebut føler han sig i sin habitualtilstand.

Diskussion


De to tilfælde viser med al tydelighed, at der er vidt forskellig standard for behandlingen, afhængig af, hvor man havner i sundhedsvæsenets system. Havde OBP’s case fulgt skadelægens anvisning, havde han kunnet få samme skæbne som tidligere præsident George Washington. Diagnostik af den akut syge patient kan være vanskelig, men ofte kan det være en hjælp at lytte til patienten, og lægekunsten består netop i at kunne se, hvornår den akut syge patients tilstand er alvorlig eller hurtigt kan blive det. Her er det vigtigt at huske, at adækvat blodtryk og ikke mindst frie luftveje er blandt de ting, man først skal sikre sig. Er disse funktioner potentielt truet, er der god grund til at tænke sig om en ekstra gang, idet selv få procents fatal udgang på potentielt 100% helbredelige sygdomme er uacceptabelt i et moderne, veludviklet sundhedsvæsen.


Bliver tilstanden ved epiglottitis først for alvor livstruende med kvælning, vil intubation være et nærliggende indgreb. Men det er ikke altid lige let af intubere, når indgangen til luftrøret er ødematøst og mere eller mindre lukket. Her kan mislykkede forsøg på intubation fra en uøvet person gøre mere skade end gavn, idet det kan fremkalde yderligere hævelse og blødning, evt. med fatal udgang. Står man derfor i en akut situation med en patient, der har epiglottitis og får vejrtrækningsbesvær, bør man ikke tøve med at gribe til nødtrakeostomi, et indgreb som enhver læge, der beskæftiger sig med akutmedicin, bør kunne udføre.

Vort mål med beskrivelse af disse to sygehistorier, der er hentet blandt vore bekendte og set fra patientens synsvinkel, er at gøre opmærksom på det vigtige element i lægekunsten, som er at se, når en patient er eller potentielt hurtigt kan blive kritisk syg, og at handle i disse situationer. Der er behov for stort kendskab blandt danske skadelæger til betydningen af frie luftveje, og her er epiglottitis et godt eksempel.