Det fremhæves i kampagnen, at livmoderhalskræft primært rammer unge kvinder (incidens), mens det udelades, at halvdelen af de 100 årlige dødsfald forekommer hos kvinder over 70 år (mortalitet); det fremhæves, at 0,2% af de vaccinerede har indberettet en alvorlig skadevirkning, men ikke at de 100 årlige dødsfald svarer til en livstidsrisiko på ligeledes 0,2%. Endelig fremhæves rapporten fra European Medicines Agency som central og troværdig, trods det forhold at ekspertrapporter ligger nederst i det evidenshierarki, som SST præsenterer på stophpv.dk.
Vi mangler sikkerhed
På stophpv.dk får sundhedspersonale er række oplysninger i et faktaark, og heraf fremgår blandt andet: »HPV-vaccinen beskytter mod livmoderhalskræft, kræft i skeden, kræft i kvinders ydre kønsorganer og analkræft«. Endvidere understreges vigtigheden af at blive vaccineret som 12-årig. Det fremgår ikke, at vi aktuelt mangler sikkerhed for, at vaccinen beskytter mod livmoderhalskræft, og at tidshorisonten for at bedømme dette er 35-40 år. Det ser ud til, at vaccinen – i aldersgruppen 15-26 år – reducerer forekomsten af celleforandringer i livmoderhalsens slimhinde, hvilket – for Gardasils vedkommende – i høj grad baserer sig på fase 3-studiet FUTURE II [1]. Studiets resultat rapporteres ofte, som om vaccinen beskytter 100% mod svære celleforandringer (CIN2+) fremkaldt af HPV-typerne 16 og 18. Studiets design var dog meget specielt, idet per protocol-analysen kun medtog deltagere, som ikke var positive for de to HPV-typer før vaccination eller på noget tidspunkt efterfølgende frem til en måned efter tredje dosis. Hvis man i stedet anvender intention to treat-analyse og ser på CIN2+ uanset HPV-type, så er beskyttelsen 17% med et 95% konfidens-interval på 1-31% [1]. Vi ved – fra et svensk populationsstudie med data fra mere end 1 mio. kvinder – at den relative risiko for udvikling af CIN2+ er reduceret med 75% ved vaccinationsalder under 17 år, med 46% ved vaccinationsalder på 17-19 år og med 22% ved vaccinationsalder på 20-29 år [2]. Intention to treat-analysen stemmer således bedre overens med virkeligheden og passer dårligt med SST's angivelse: »HPV-vaccination kan forebygge 70% af alle tilfælde af livmoderhalskræft«.
Surrogatpopulation
Der er aktuelt ingen studier, der kan dokumentere effektstørrelsen på fremtidige celleforandringer hos de 12-årige, som kampagnen er rettet imod. Om dem, der er yngre end 15 år, ved vi kun, at de danner antistoffer mod de HPV-typer, der indgår i vaccinen, og at andelen, som er antistofpositive, holder et meget højt niveau for HPV-typerne 6, 11 og 16, mens der med tiden ses et klart fald i niveau for HPV-18 [3]. Der er ingen studier, der dokumenterer effekten af HPV-vaccination på vaginal-, vulva- eller analcancer – som dels er sjældne, dels forekommer i en meget senere alder, og dels er mindre hyppigt associerede til HPV end det, der gælder for cervixcancer [6]. I realiteten er effekten af vaccination hos 12-årige således baseret på en surrogatpopulation (kvinder negative for HPV-16 og -18 under studiet) med et surrogatendemål (celleforandringer).
Beskeden effekt
I en særlig boks angives: »Med udgangspunkt i en fødselsårgang med 37.000 piger og en vaccinationstilslutning på 80%, vil man kunne forebygge 207 tilfælde af livmoderhalskræft og 41 dødsfald i fødselsårgangen«. I forbindelse med dette udsagn har man anvendt præmissen om, at vaccinen forebygger 70% af tilfældene med livmoderhalskræft, og at vaccinen giver livslang immunitet, men man har udeladt tidsperspektivet, som betyder, at fulde gevinst opnås efter fuld forventet levetid eller godt 70 år. Grundige medicinske teknologivurderinger (MTV) i flere lande, inklusive Danmark, har anvendt matematisk modellering til at forudsige vaccinens effekt under nogle givne omstændigheder. Af den østrigske MTV-analyse fremgår det, at gevinsten ved vaccinen er mere beskeden, end man tilsyneladende antager fra officiel dansk side. Med den mest optimistiske model (fuld og livslang dækning mod HPV-16 og -18 samt 85% tilslutning) vil vaccination af 12-årige piger i denne analyse føre til en reduktion i antallet af livmoderhalskræfttilfælde med 4% efter 20 år og med 27% efter 52 år, når der sammenlignes med den nuværende screening alene. Den samlede »befolkningseffekt« af vaccinen illustreres ved en amerikansk analyse, som citeres i den danske MTV-rapport, og hvor det fremgår, at vaccination af alle 12-årige piger fører til en gennemsnitlig levetidsgevinst på 2,8 dage sammenlignet med vanlig praksis hos denne gruppe under forudsætning af 75% dækning og revaccination hvert tiende år. Den forventede effekt af vaccinen er således meget beskeden og er baseret på en række usikre forudsætninger.
Kikkerten for det blinde øje
Af stophpv.dk fremgår det, at »Der er lavet er række store gennemgange og befolkningsstudier af HPV-vacciner, og i disse studier har man ikke fundet sammenhæng mellem HPV-vaccination og en række alvorlige sygdomme«, og at »Lægemiddelmyndighederne har vurderet, at der ikke kan påvises en sammenhæng mellem disse symptomer (langvarig hovedpine eller udtalt træthed) og vaccinen«. Begge udsagn er i princippet korrekte, men de undersøgelser, som SST refererer til, har primært vurderet veldefinerede autoimmune sygdomme og hovedforfatteren til det største af studierne har udtalt: »De studier, som er blevet lavet, inklusive mit eget, besvarer, om visse sygdomme forekommer hyppigere hos dem, der vaccinerer sig, end hos dem, der ikke gør. Ingen af disse studier kan svare på sygdomme, som ikke er inkluderet i analysen«. Det er næppe overraskende, at man ikke kan finde en sammenhæng, når man sætter kikkerten for det blinde øje. SST undlader at referere til en undersøgelse, hvor man sammenligner hyppigheden af autoimmune manifestationer hos kvinder vaccineret mod HPV (5.100 individuelle rapporter) og kvinder, som havde modtaget andre vacciner (16.900 rapporter) [5]. I denne undersøgelse blev det påvist, at HPV-vaccination var forbundet med øget risiko for symptomer, som går igen i en række kasuistikker om mulige skadevirkninger [5]. En af de publikationer, der henvises til fra stophpv.dk, angiver, at hyppigheden af kronisk træthedssyndrom (CFS) i befolkningen er knap 500 pr. mio., mens der kun anføres ni tilfælde pr. mio. blandt de vaccinerede. Konklusionen er enten, at man har opdaget en effektiv vaccine mod CFS eller – mere sandsynligt – at bivirkningsrapporter ikke kan bruges til sådanne analyser. Samlet set kan de eksisterende undersøgelser hverken be- eller afkræfte eventuel forekomst af alvorlige skadevirkninger ved vaccination mod HPV. Denne konklusion havde været korrekt og burde animere til en tættere langtidsopfølgning af de vaccinerede.
Vaccineprogrammet er således baseret på nogle forventninger, som muligvis er korrekte, på nogle forudsætninger, som næppe er holdbare, og på et forhold mellem virkning og skadevirkning, der gør, at berettigelsen kan diskuteres. Informeret samtykke er en hjørnesten i al behandling, men det kræver, at informationen er korrekt og fyldestgørende, hvilket ikke kan siges om den aktuelle kampagne.
