Er der dokumentation for Lyrica til behandling af smertende diabetisk neuropati?

I Ugeskrift for Læger nr. 7 [1], spørger Bach et al, om tilskudsreglerne vedrørende Lyrica er retfærdige. Lægemiddelstyrelsen svarer, at der »generelt mangler studier med aktiv komparator« og at »der ikke er vist overbevisende dokumenterede fordele i forhold til eksisterende behandlingsalternativer«.

Spørgsmålet er yderligere hvilken evidens, der er for Lyrica til behandling af smertende sensorisk diabetisk polyneuropati.

Vi har set nærmere på EMEA »Scientific Discussions«, en oversigt over den dokumentation der ligger til grund for godkendelsen ved EMEA, EU's modsvarighed til Lægemidddelstyrelsen [2].

Tolv kliniske studier er gennemført, seks til indikationen diabetisk neuropati, fem til indikationen post-herpetisk neuralgi og et studie til en kombineret indikation. Ca. 2.000 patienter har deltaget, men kun et studie har aktiv komparator.

Dette ene studie vedr. indikationen diabetisk neuropati omfatter 87 ptt., der behandles med amitriptylin 75 mg/dag i otte uger sammenlignet med placebo, og 86 ptt., der får pregabalin 600 mg/dag. Primært endepunkt er »11 point Numerical Rating Pain Scale«.

Studiet er ikke publiceret i et peer-reviewed tidsskrift.

På side 22 ses en tabel, der viser fald i Pain Score i de 12 studier. I studiet med aktiv komparator (DPN-040) observeres, at gruppen, der fik pregabalin 600 mg/døgn, havde en gennemsnitlig ændring i Pain Score på -0,64 point (95% CI -1,37; 0,08) i forhold til placebo, mens gruppen, der fik amitriptylin 75 mg/døgn, havde en gennemsnitlig ændring i Pain Score på -0,93 (-1,65; -0,22). Ændringen var kun signifikant for amitriptylin (p-værdi henholdsvis 0,0822 vs. 0,0110).

På side 24 ses en tabel med andelen af »responders«, dvs. andelen af forsøgspersoner der oplever mindst 50% reduktion af gennemsnitlig Pain Score i studiet (DPN-040). Kun amitriptylin-gruppen har signifikant flere »responders« end placebo.

Der er således ikke vist »non-inferiority« for pregabalin i forhold til amitriptylin. Standardbehandling giver altså bedre resultater end pregabalin i det eneste studie med aktiv komparator. Specielt skal det bemærkes, at en sammenlignende undersøgelse mellem den adjuverende effekt af Lyrica på effekten af amitriptylin i forhold til andre hyppigt anvendte antiepileptika, specielt gabapentin, savnes. Disse data bliver ikke kommenteret nærmere i [2], og i en metanalyse af alle studier er amitriptylin-gruppen ekskluderet! Lægemidlet er på trods af dette blevet godkendt og aggressivt markedsført.

Prisen for 600 mg Lyrica ligger aktuelt tæt på 40 kr./døgn, mens døgndosis for amitriptylin koster ca. 2 kr./døgn.

Vi tillader os derfor på baggrund af den for øjeblikket tilgængelige dokumentation at stille spørgsmålstegn ved Lyricas plads i behandlingen af smertende sensorisk diabetisk polyneuropati.


SVAR