?
Læs mere om arbejdspladslogin her.

Content area

Debat / 4. jan 2018

Errors are consequences of design

Replik

Forløb, hvor der kan været begået fejl, bør undersøges. Men det er afgørende med en designtilgang til fejlforståelsen af den simple grund, at alle laver fejl, skriver Sofie Hjortø og Oessur Jarleivson Hilduberg.

Dato
4. jan 2018
Forfattere
Afdelingslæge, Sofie Hjortø, Hillerød Hospital, sofie.charlotte.fage.hjortoe@regionh.dk og Undersøgelseschef i Den Maritime Havarikommission, Oessur Jarleivson Hilduberg, ohi@dmaib.dk Interessekonflikt: En af forfatterene er medlem af Yngre Lægers bestyrelse.
💬 3

Den britiske erhvervspsykolog og administrerende direktør i Vanguard John Seddon skriver i sin bog »Freedom from command and control« følgende om fejl: »errors are concequences of design« og »an error is only an error when you look at the impact further along the flow«. Dette tankegods er i overensstemmelse med de seneste årtiers forskning inden for patientsikkerhed, hvor det påpeges, at den menneskelige fejl ikke er en årsag i sig selv, men et symptom på underliggende problemer, som ikke kommer til syne, medmindre de bliver undersøgt og forsøgt forstået. At sundhedspersonale bliver ansvarliggjort for menneskelige fejl fungerer som en afslutning på undersøgelsen, når det burde være starten på en undersøgelse. En undersøgelse, hvor vi kan opnå læring om de underliggende og usagte problemer, der opstår i både almindelige og pressede arbejdssituationer. Alle mennesker (herunder læger) laver fejl. Derfor skal arbejdsprocesser designes, så konsekvenserne af menneskelige fejl reduceres mest muligt.

  • Alle mennesker (herunder læger) laver fejl. Derfor skal arbejdsprocesser designes, så konsekvenserne af menneskelige fejl reduceres mest muligt.

Denne måde at tænke fejl på står i stærk kontrast til den i samfundet og medierne fremherskende tendens til at ville placere individuelle ansvar for fejl i håb om, at placeringen af ansvar i sig selv får fejlene til at forsvinde. Grundtanken synes at være: Fejl i behandlingen sker kun på grund af inkompetence og skødesløshed. Det er imidlertid af afgørende betydning, hvilken fejlforståelse der anlægges. Hvis sundhedsorganisationer skal være lærende, skal fejl og utilsigtede hændelser kunne undersøges åbent og fordomsfrit med henblik på læring.

En af de tragiske sager, som har præget mediebilledet, var en 17-årig mands død af meningitis. Her overså en jordemoder ansat i akuttelefonen ifølge to lægefaglige eksperter en række klare symptomer. Men skal der placeres et personligt ansvar hos denne jordemoder, eller skal man snarere se den ulykkelige situation som en konsekvens af, at en jordemoder, som er uddannet til at varetage den normale fødsel, bliver ansat til at telefonvisitere en uselekteret patientpopulation i 1813. Er det et patientsikkert design?

En anden nylig og ligeledes tragisk sag er den fra Haslev, hvor en congolesisk familie mistede to børn, og resten af familien blev alvorligt syge, måske af forgiftning. Befolkning og medier var hurtigt ude, der skulle placeres et ansvar for denne ulykkelige sag. Var det den praktiserende læge, vagtlægen, lægerne på sygehuset? Eller er det et sammenfald af uhensigtsmæssigt design? Udsatte grupper, herunder asylansøgere har indskrænket adgang til sundhedsydelser, og når patienterne ikke taler og forstår dansk, og diagnoser ofte stilles på baggrund af en anamnese, er det et problem, at der ikke er en (kvalificeret) tolk til rådighed (alle døgnets timer). Det er ikke et patientsikkert design.

En tredje tragisk sag, som især for lægerne har fyldt meget, er Svendborgsagen. Her dømmer landsretten en læge for »grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed«, efter at lægen har lavet en mundtlig ordination på en blodsukkermåling, som ikke er journalført og efterfølgende ikke fulgt op. Men sagen bliver kun til en sag, fordi sygeplejersken ikke hører eller husker ordinationen, fordi lægen og hendes bagvagt ikke får fulgt op, og fordi alle de øvrige sundhedspersoner, som formentlig er involveret i forløbet ikke får reageret (i tide). Sagens kerne er, at hvis vi vil forsøge at undgå eller minimere risikoen for en lignende hændelse, er der intet vundet ved at dømme lægen, men kun ved at analysere hele hændelsesforløbet for at se, om der er uhensigtsmæssigheder i designet, som vi kan lære af.

Den ændrede kurs er foruroligende. Lovgivningen og praksis på området er uændret gennem mange år, men nu medfører praksis dom. Vi er bekymrede for denne nye kurs, som afspejler en unuanceret fejlopfattelse. Kursen kan komme til at spænde ben for den åbne fejlkultur, vi i årevis har forsøgt at etablere, og medføre defensiv medicin.

Der skal ikke dækkes over kolleger. Forløb, hvor der kan været begået fejl, bør undersøges. Men det er afgørende med en designtilgang til fejlforståelsen af den simple grund, at alle laver fejl. Den bedste måde at passe på vores patienter er ved at sikre, at systemet/designet i videst muligt omfang fanger fejl, inden de får alvorlige følger for patienterne.

Yderligere litteratur:

Seddon J. Freedom from command and control. Productivity Press, 2005.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 2000.

Cook RL, Render M, Woods DD. Gaps in the continuity of care and progress on patient safety. BMJ 2000;320791-4.

Hollnagel E, Braithwaite J, Wears RL. Resilient health care. Ashgate, 2013.

Jordemoder tog telefonen, da 17-årig døde af meningitis. Dr.dk. 23. feb 2017.

I flere tilfælde fik forgiftet congolesisk familie ikke tolkebistand. Information, 26. okt. 2017.

Sundhedsydelser til asylansøgere og flygtninge. Sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/

Rudkjøbing A. Svendborgsagen bør prøves ved Højesteret. Ugeskr Læger 2017;179:1615.

💬 3 Kommentarer

Right side

Nr. 1/2018

Senest kommenteret

Styrelses-direktør skal med på døgnvagt på intensiv
💬
1
Jakob Ørnberg 16. jan 2018 23:38
Protesten fortsætter: Vil have maksimalt antal underskrifter
💬
138
Maria Cecilie Reinau Trads Davidsen 16. jan 2018 15:16
Kritiske læger takker nej til møde: Vi vil have handling
💬
10
Erik Kristensen 16. jan 2018 06:00
Lægemangel boostet af e-boksbesked
💬
1
Thomas Edgar Lauritzen 15. jan 2018 19:24
”Bidt af muskelhunden”
💬
14
Stig Jørgensen 15. jan 2018 18:26