Et kig i krystalkuglen: Pengene passer ikke! Hvad gør vi så?

Det er langt hen ad vejen en politisk diskussion, hvor mange penge der skal sættes af til sundhedsvæsenet for at sikre en tidsvarende udvikling af vores sundhedsvæsen. Men i den diskussion er det dog svært ikke at forholde sig til, at der sker en hastig aldring af vores befolkning, ligesom der løbende bliver introduceret nye og ofte ganske dyre teknologier i vores sundhedsvæsen. I Finansministeriets og DREAM-gruppens fremskrivninger af sundhedsudgifterne samles antagelser om, hvordan fremtidens sundhedsvæsen udvikler sig. Her kunne man få den idé, at fremskrivningerne ville give os et bud på det fremtidige behov for sundhedsydelser. Med frem mod 2025 tilpasses fremskrivningsmodellerne de midler, der er til rådighed – uden den store skelen til behovet for sundhedsydelser.

Massivt udgiftspres

Da der ikke er udsigt til et teknologisk paradigmeskift, at de ældre bliver markant sundere eller nedsætter deres forventninger til sundhedsvæsenet, så står vi over for et massivt udgiftspres, som ignoreres frem mod 2025. Da sundhedsvæsenet ikke kan bruge flere penge, end der bliver bevilliget, så kommer fremskrivningsmodellen naturligvis til at passe, men med denne tekniske øvelse bliver ansvaret for at foretage økonomiske tilpasninger flyttet fra det politiske niveau til det kliniske niveau.

Hvad lægger vi ind i krystalkuglen?

Ved fremskrivning af sundhedsudgifterne inkluderes traditionelt tre faktorer i krystalkuglen: den demografiske udvikling, sund aldring og mervækst. Ved at inkludere den demografiske udvikling tages der højde for, at der i de kommende år vil være flere ældre med et højt forbrug af sundhedsydelser. Derudover inkluderes en korrektion for »sund aldring«, som i sundhedsøkonomisk forstand betyder, at stigende middellevetider alt andet lige fører til en udskydelse af terminale udgifter til senere leveår. Med andre ord er justering for sund aldring, trods sit navn, ikke et udtryk for at befolkningens generelle sundhedstilstand bliver bedre over tid, men blot en korrektion for, at vi med øget middellevetid stadig kun dør én gang.

Den sidste væsentlige antagelse er den såkaldte ”mervækst”, som mere korrekt kunne betegnes som restvækst. Det er nemlig den del af realvæksten i sundhedsudgifterne, som historisk ikke har været muligt at forklare af de øvrige variable i modellen. Mervæksten tolkes ofte som den del af væksten i sundhedsudgifterne, som kan tillægges nye behandlingsformer og øget efterspørgsel. Denne fortolkning giver dog kun mening, hvis man betragter udviklingen over en lang periode. På kort sigt er mervæksten i langt højere grad drevet af politiske prioriteringer på sundhedsområdet. Et fremragende eksempel på dette er, at Finansministeriet ikke lægger en mervækst ind i de mellemfristede fremskrivninger frem til 2025 og derfor ”spår” Finansministeriet at der ikke er behov for at afsætte ekstra penge til at dække udgifter til øget efterspørgsel, dyr medicin og nye behandlinger. Men hvad er rationalet for dette? Der er ingen umiddelbar grund og det er derfor alene et udtryk for, at det har været nødvendigt for at få pengene til at passe i fremskrivningsmodellen. Det kan på sin vis godt retfærdiggøres, at der ikke er penge til at dække behovet i de kommende år, men når der ses bort fra den historiske mervækst i sundhedsudgifterne, så bør det politisk retfærdigøres.

Vi kan komme et stykke ad vejen med scenariefremskrivninger

Til at fremskrive behovet for sundhedsydelser har DREAM-gruppen lavet seks scenariefremskrivninger varieret over antagelser om sund aldring (usund vs. sund aldring) og mervækst (0; 0,3 og 0,6 procentpoint). Disse viser, at udgiftsniveauet i 2025 bør være et sted mellem 7 og 13 pct. højere end 2018-niveauet, hvis vi ser bort fra den generelle velstandsudvikling, som sundhedsvæsenet også forventes at skulle følge med. Det laveste bud på det fremtidige udgiftsniveau findes ved at antage sund aldring og ingen mervækst. Her vil den demografiske effekt af, at vi er flere ældre borgere end tidligere, og at vi dør senere, slå ud i et udgiftsniveau, der er 7 pct. højere end i dag svarende til omtrent 11 mia. kr. målt i 2018-niveau. Inkluderer vi derimod en mervækst på 0,6 procentpoint og en antagelse om usund aldring, så lander vi 13 pct. højere i 2025 (omtrent 22 mia. kr. højere i 2025 målt i 2018-niveau). Scenariefremskrivninger er derfor yderst følsomme over for, hvilke antagelser der inkluderes – og hvilke der ikke gør.

Bliver befolkningen sundere?

Indtil videre har vi kun talt om de antagelser, der er inkluderet i fremskrivningerne, men hvad med alle de antagelser, som ikke inkluderes? Der tages bl.a. ikke højde for den forventede udvikling i befolkningens generelle sundhedstilstand. Formentlig fordi der ikke er entydig evidens for, om befolkningen bliver sundere over tid. Ikke desto mindre vil det stadig være yderst relevant at se resultatet af en scenariefremskrivning, hvor der er taget højde for, at flere leveår også kunne føre til flere behandlingskrævende leveår som følge af det stigende antal borgere med kronisk sygdom. En anden relevant scenariefremskrivning ville være at lægge en antagelse ind om, at sundhedsudgifterne pr. borger stiger mere for den ældre end den yngre del af befolkningen over tid. I et norsk studie har man fundet frem til, at dette netop har været tendensen op gennem nullerne i Norge, men der er endnu ikke nogen evidens på danske data. Der kan være mange forklaringer på, at sundhedsudgifterne stiger mere blandt den ældre del af befolkningen, men en plausibel forklaring er, at flere nye, dyre innovationer rettes mod behandling af ældre i takt med, at antallet af ældre stiger.

Et behov for politisk modenhed

Uagtet at der er stor usikkerhed forbundet med at fremskrive sundhedsudgifterne, så vil den fremtidige økonomiske udfordring i høj grad være at balancere udgiftspresset fra en aldrende befolkning op mod realvæksten i bevillingerne til sundhedsområdet. Det er nærliggende kort at perspektivere dette til de netop indkomne udspil til en sundhedsreform. Socialdemokratiet vil løfte sundhedsvæsenet med omkring 13 mia. kr. i 2025. Dette beløb er nogenlunde dækkende for den demografiske effekt af, at der er flere ældre i 2025. Her overser vi dog, at Socialdemokratiet benytter en noget bredere definition af sundhedsvæsenet, hvor plejeudgifter inkluderes, mens der i scenariefremskrivningerne ses bort fra selvsamme. Derudover er der en række forslag i Socialdemokratiets udspil, som vil kræve yderligere finansiering ud over den finansiering, der kræves til at dække det stigende antal ældre. Socialdemokratiets udvidelse af de nuværende bevillinger er derfor kun lige til øllet til at dække det kommende behov. Trods dette blev det »ekspansive« forslag betegnet som overbudspolitik, hvorfor regeringen umiddelbart ikke arbejder med højere vækstskøn.

Opdaterede fremskrivninger

Det er svært at se, at udviklingen i bevillingerne kommer til at modsvare det kommende behov. Hvis vi ikke kan stjæle midlerne fra andre velfærdsområder, hvordan skal det fremtidige sundhedsvæsen så se ud? Dette spørgsmål kalder først og fremmest på en realistisk debat om, hvad det er for et sundhedsvæsen, vi kan få med de midler, som vi har til rådighed. Vi efterspørger derfor opdaterede scenariefremskrivninger for 2025, der klart beskriver behovet for sundhedsydelser, og som ikke er influeret af politiske justeringer for at få den finanspolitiske holdbarhed til at passe. Når vi har de opdaterede fremskrivninger på plads, kan vi se udfordringerne i øjnene og på et oplyst grundlag tale om, hvordan sundhedsvæsenets ressourcer skal prioriteres.

Læs også: Lægeforeningen: Færre indlæggelser i fremtiden er en illusion.