Evidensbaseret rehabilitering ved type 2-diabetes

Med en bred definition af rehabiliteringsbegrebet konkluderer Jørgensen & Hendriksen i en oversigtsartikel, at »ved optimering af den medicinske behandling i kombination med et rehabiliteringsprogram kan forløbet af diabetes type 2 påvirkes i et omfang, som nedsætter hyppigheden af kardiovaskulære komplikationer betydeligt« [1]. Denne konklusion drages på basis af Steno Type 2 Study (ST2S), som ikke var en multicenterundersøgelse, som forfatterne skriver, men en lille ambulatoriebaseret undersøgelse udgående fra et specialhospital, Steno Diabetes Center [2]. Forfatterne glemmer også at skrive, at patienterne i ST2S var patienter med særlig høj risiko for at udvikle komplikationer, nemlig patienter med mikroalbuminuri. Således udviklede 25% af patienterne i kontrolgruppen nefropati allerede efter fire år. Projektet var en demonstration trial, som viste glædeligt store reduktioner i udviklingen af de fleste komplikationer allerede efter fire år. Resultatet er i MTV-rapporten fornuftigt nok blevet tolket således, at multifarmakologisk behandling er indiceret hos patienter med mikroalbuminuri [3]. Man kan derimod ikke konkludere, at det er sådan, alle patienter med type 2-diabetes skal behandles, og endnu mindre at denne intervention vil have samme gode effekt, og da slet ikke på udviklingen af hjerte-kar-sygdom, blandt alle diabetespatienter. Man kan heller ikke umiddelbart række denne multifarmakologiske stafet videre til de praktiserende læger, al den stund at interventionen i ST2S var så ressourcekrævende, at få diabetesambulatorier, om nogen, kan opnå disse resultater i deres daglige arbejde.

De praktiserende læger kan derimod direkte anvende det »rehabiliteringsprogram«, som blev afprøvet i projektet Diabetesomsorg i almen praksis (DIAP) [4]. Heri indgik en stor befolkningsbaseret stikprøve af nydiagnosticerede diabetespatienter, og interventionen indebar regelmæssig opfølgning og opstilling af personlige behandlingsmål, som blev understøttet af påmindelsesbreve, kliniske vejledninger, patientstatusrapporter og kurser for lægerne. Jørgensen & Hendriksen nævner projektets gode effekt på risikofaktorerne, men er skuffede over, at komplikationsudviklingen, efter Bonferronikorrektion, ikke var statistisk signifikant forskellig imellem interventions- og kontrolgruppe. Risikoreduktionerne var dog på højde med UKPDS, som har dannet standard i behandlingen af type 2-diabetes-patienter [5], og den befolkningsbaserede stikprøve af patienter, de mange deltagende læger og den brede individualiserede behandlingsstrategi i DIAP gør det muligt at implementere netop denne intervention i det danske sundhedsvæsen »nemt og billigt«.

Målet må være et behandlingssprogram, som fokuserer på de mange højrisikopatienter med mikroalbuminuri, hjerte-kar-sygdom og høje værdier af risikofaktorerne, og som udnytter styrkerne og samarbejdsmulighederne i både primær- og sekundærsektoren, således som de fremgår af ST2S og DIAP. Men disse to undersøgelser viser også, at uden øgede ressourcer til og efteruddannelse af behandlerne både i almen praksis og på diabetesambulatorierne vil resultaterne udeblive.

SVAR: