Fenemal og alkoholisk ketoacidose

Lützen et al [1] har i en interessant artikel belyst respirationsproblemer ved phenobarbitalbehandling af delirium tremens (DT). Under indlæggelsen døde en patient (svarende til 1%). Det anføres i artiklen, at kronisk lungeemfysem og Wernickes encefalopati var medvirkende dødsårsager. Obduktionen pegede på ketonstofforgiftning som dødsårsag, men alkoholisk ketoacidose nævnes ikke i artiklen.

Man har i retsmedicinske studier påvist, at alkoholisk ketoacidose kan være årsag til pludselig død hos alkoholmisbrugere [2]. Alkoholisk ketoacidose skyldes dels inanition og tømte glykogendepoter, og dels reduceret glukoneogenese. Fald i blodglukose medfører nedsat insulinproduktion, mens niveauet af kortisol, adrenalin, glukagon og væksthormon øges. Disse hormonelle ændringer medfører - sammen med alkohols direkte lipolytiske effekt - øget frigørelse af frie fedtsyrer, hvoraf en del omdannes til ketonstoffer, fordi leverens kapacitet for oxydering af frie fedtsyrer overskrides. Der dannes acetoacetat, betahydroxybutyrat og acetone. På grund af hæmmet glukoneogenese dannes der laktat. De kliniske tegn på alkoholisk ketoacidose er nausea, vomitus, abdominale smerter, takykardi, hypotension og takypnø. Blodglukose er normal eller lav i modsætning til forholdene ved diabetisk ketoacidose. Der forekommer metabolisk acidose og oftest ketonstoffer i urinen. Behandlingen er væske- og elektrolytterapi samt infusion af glukose (og samtidig tiamin).

Forfatterne diskuterer deres brug af phenobarbital som førstevalgspræparat i relation til konklusionen i en medicinsk teknologivurdering, hvor man har anbefalet benzodiazepiner som førstevalg [1]. I en metaanalyse af 56 klinisk kontrollerede studier har man påvist høj grad af evidens for effekt af benzodiazepiner ved behandling af fysiske alkoholabstinenssymptomer og forebyggelse af krampeanfald [3]. Der er kun foretaget få klinisk kontrollerede studier af behandlingseffekten ved manifest DT. Dette gælder for både benzodiazepiner og barbiturater.

Benzodiazepiner er effektive til behandling af fysiske abstinenssymptomer og forebyggelse af krampeanfald, men ved manifest DT kan benzodiazepiner have begrænset effekt [4, 5]. Lützen et al [1] fremhæver med rette, at ved DT bør phenobarbital være førstevalgspræparat. De har på ny dokumenteret, at der er tilstrækkelig stor sikkerhed ved behandling af DT med phenobarbital på en specialafdeling.