Finsk folkesundhed

Signild Vallgårda er historiker, dr.med. og lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Hun er medlem af Magtudredningens forskningsledelse og forsker om forebyggelsespolitikkens historie i Danmark og Sverige.

Nu er også den finske regering kommet med et folkesundhedsprogram. Det har både lighedstræk og særegenheder sammenlignet med dem, der er kommet i de skandinaviske lande og England. De overordnede mål er de samme som i det danske program: »to give people a longer an healthier life and to reduce health differentials between population groups«. Metoderne er også tilsyneladende ens, finnerne vil satse på forskellige aldersgrupper og forskellige arenaer, hvor folk færdes til daglig. Ser man nærmere på programmerne viser det sig imidlertid, at både de problemer, man vil til livs, de årsager, man identificerer, og de løsninger man foreslår, adskiller de to lande.

Grundlaget for den finske regerings beslutning om et folkesundhedsprogram er udarbejdet af et udvalg bestående af repræsentanter for de forskellige niveauer i den offentlige sektor, sundhedsvæsenet, faglige organisationer, NGO'er og forskere. Den tekst, som findes tilgængelig på engelsk er ret kort, 34 små sider. Den findes også på nettet (www.stm.fi/english/health/healthcare_fset.htm).

Programmet indledes med begrundelser for, at regeringen skal gøre noget for folkesundheden. De er mange: sundhed er vigtig for den enkelte borger; den er også en vigtig del i et samfunds, i nationers, ja i menneskehedens udvikling; opnåelse af bedst mulige sundhed er en grundlæggende menneskerettighed; endelig er forbedret sundhed en forudsætning for økonomisk vækst og globalt vil den reducere fattigdom. Det er således grunde nok til at gøre noget for at forbedre folkesundheden. Trods de store ord om den globale fattigdom handler programmet dog kun om Finland.

Hvilke sundhedsproblemer?

For at tage stilling til, hvad der bør gøres tager regeringen udgangspunkt i, hvad man har opnået indtil nu. Udgangspunktet er WHO's »Sundhed for alle år 2000«, som blev vedtaget i 1985. Regeringen finder, at det er gået godt med hensyn dødelighed og sundhed, således er middellevetiden stærkt forbedret, næsten otte år for mænd og syv år for kvinder (Tabel 1) og flere har et godt selvoplevet helbred. Det imidlertid er gået dårligt med hensyn til sygeligheden. Den er øget blandt unge og er uforandret i flere sygdomme blandt midaldrende og ældre. Der skelnes således mellem begreberne sundhed og sygelighed, de måles med forskellige variable, og derfor kan regeringen se en forbedret sundhed samtidig med, at sygeligheden i visse sygdomme er uforandret eller øget. Endelig er den kønsmæssige og geografiske ulighed i sygelighed mindsket. I Finland er der dog stadig en usædvanlig stor forskel i mænds og kvinders middellevetid, 7,3 år mod 4,8 år i Danmark. Forskellen mellem de socioøkonomiske grupper er øget i visse henseender. Målene er på denne baggrund hovedsagelig at forbedre folks sundhed, funktionsevne og selvoplevede helbred og at reducere de sociale ulighed i sygelighed og dødelighed. Kun et af de otte mål handler om at formindske dødeligheden, nemlig ulykker og voldsom død blandt unge voksne, især mænd, og et mål vedrører risikofaktorer, reduktion af unges tobaks-, alkohol- og stofbrug. (Se »main targets«, p. 1702.) Når regeringen taler om ulighed i sundhed er det ikke kun mellem forskellige socialgrupper. Finnerne fremhæver også forskellene mellem kønnene, etniske og geografiske forskelle som et problem.

Hvad er årsagerne?

Den finske regering ser på udviklingen over de senere årtier efter vedtagelsen i 1985 af Sundhed for alle år 2000 og identificerer årsager til positive og negative udviklingstendenser. Det er gået godt med udviklingen i levetiden og sundheden, fordi befolkningen har fået bedre arbejds-, bolig- og leveforhold, højere uddannelsesniveau og økonomisk velstand, der er mindre rygning blandt mænd og sundere kostvaner. Desuden er sundhedsydelserne til lavere socialgrupper og fjerne egne forbedret.

Når der stadig er problemer, skyldes det ifølge programmet: Den ulige fordeling af gode leveforhold, marginalisering, øgede indtægtsforskelle. Den økonomiske vækst har desuden medført øget konkurrence om job og uddannelsespladser og dermed mere psykosocialt stress. Væksten har også indebåret fremkomsten af nye biologiske, kemiske og fysiske risici, ændringer i familieforholdene, mindre fysisk aktivitet og usunde kost- og drikkevaner. Disse risici er ujævnt fordelt i befolkningen og kan bidrage til at forklare den fortsatte ulighed i sundhed.

Til forskel fra det danske program lægges der i årsagsforklaringerne stor vægt på strukturelle forhold, som den enkelte ikke umiddelbart har indflydelse over, men visse livsstilsfaktorer nævnes også.

Hvad skal der gøres?

I programmet opstilles 36 punkter med lines of action som grupperes om henholdsvis aldersgrupper og aktører. Til forskel fra det danske program har det finske også voksne i den arbejdsføre alder som en særlig målgruppe. De aktører, programmet indeholder handlingspunkter for, er: kommunerne, sundhedsvæsenet, erhvervslivet og industrien, NGO'er og den enkelte borger. På linje med det engelske program tales der om partnership mellem de forskellige aktører. Derudover nævner det tiltag inden for forskning og uddannelse, international samarbejde og evaluering.

I forhold til den enkelte borger opererer programmet med det, man med inspiration fra den engelske sociolog Nikolas Rose kalder styring gennem autonomi. Kapable, ansvarlige borgere kan og skal træffe deres egne valg, men de skal helst træffe de rigtige valg. »Respecting autonomy and supporting the preconditions for it are crucial in all health guidance. On the other hand, people should always have a strong personal sense of responsibility for the consequences of the decisions they take about their lives«. De ansvarlige borgere skal informeres og må siden selv bære følgerne af deres beslutninger. Børn og »people (who) lack the ability, knowledge and opportunity to control their own lives«, hvilket nok vil sige de, der ikke kan finde ud af at træffe de rigtige valg, skal støttes og vejledes.

På sundhedsvæsenets område skal der ikke ske meget. Finnerne er så tilfredse med deres sundhedsvæsen, de er oven i købet de mest tilfredse i EU, selv om de bruger under gennemsnittet på sundhedsvæsenet målt i PPP (purchasing power parities). Regeringen har derfor ikke ambitioner om at øge tilfredsheden, kun at fastholde den. Sundheds- og socialvæsenet skal gøre mere for at informere om, hvad der fremmer sundheden.

Virksomhederne skal medvirke til den forbedrede folkesundhed ved at indse, at det er i deres egen interesse både at have en god arbejdskraft og at producere de varer, der efterspørges. »Good public health plays and integral part in the human capital that is an increasingly important precondition for national and corporate competitiveness«. »Healthy and health-promoting products, and welfare services enjoy a fast-growing market«. Det hedder, at programmet er udarbejdet på grundlag af WH O's Health in the 21th century, der er dog forskelle. F.eks. omtales industriens aktiviteter i WHO-programmet hovedsagelig som en trussel mod helbredet, hvor det finske program, som i øvrigt det engelske og det svenske, ser virksomhederne som samarbejdspartnere.

Marginalisering, især fra arbejdsmarkedet omhandles i forhold til alle fire aldersgrupper. Et af målene er at fastholde ældre i længere tid på arbejdsmarkedet. Dvs. marginaliseringen er et problem, fordi den kan øge sygeligheden, men den er også et problem, fordi landet vil få brug for den arbejdskraft, de marginaliserede repræsenterer.

Fire af de 36 punkter handler om at forbedre de sociale relationer. »Health is also affected by people's mutual socials safety net, their sense of community and concern for each other, as well as by knowledge, skills and training«.

Otte punkter handler om forskning, uddannelse og monitorering af programmet. Livsstilen spiller en meget underordnet rolle sammenlignet med i Danmark, kun to punkter omhandler det, som kan kaldes en livsstilsfaktor, nemlig reduktion af alkoholbrug og alkoholrelaterede dødsfald og ulykker.

Finnernes program har en meget mere international orientering end de andre landes programmer, de lægger stor vægt på samarbejdet både i EU og WHO. En af de arenaer eller aktører programmet omtaler er de internationale aktiviteter.

Der siges, at aktiviteterne skal komme fra neden, fra kommuner, NGO'er virksomheder og de enkelte borger, derfor bliver statens, regeringens rolle, hovedsagelig understøttende. Til denne statslige aktivitet bevilges 2,5 millioner finske mark, efter alt at dømme årligt.

Sammenfatning

De væsentligste forskelle mellem det danske og finske program er, at man i det finske ser på andre sundhedsproblemer end dødelige sygdomme, middellevetiden er jo også vokset bemærkelsesværdigt meget i de seneste årtier. Den ulighed man ser på gælder mellem flere forskellige befolkningsgrupper ikke kun de sociale. Når det drejer sig om årsagerne til sundhedsproblemerne er marginalisering og sociale relationer særlig vigtige. I den henseende ligner programmet mere det engelske og svenske end det danske. De problemer som marginaliseringen giver ophav til skal især løses ved at angribe årsagerne til marginaliseringen, hvor man i Danmark jo satser meget på en særlig indsats for de grupper der er blevet marginaliserede. Livsstilsfaktorer prioriteres ikke så højt i forebyggelsen som i Danmark. Finland ser ud til at være det land, som lægger mindst vægt ved livsstilsfaktorer.

Main targets:

1. Child well being and health will increase, and symptoms and disease caused by insecurity will decrease appreciably.

2. Smoking by young people will decrease to less than 15% of those aged 16-18; health problems associated with alcohol and drug use among the young will be dealt with appropriately and will not exceed the level of the early '90s.

3. Accidental and violent death among young adult men will be cut to a third of the level during the late '90s.

4. Working and functional capacity among people of working age and workplace conditions will improve, helping people to cope longer with working life; retirement will de about three ears later than in 2000.

5. Average functional capacity among people over 75 will continue to improve as it has during the last 20 years.

6. Finns can expect to remain healthy for an average of two years longer than in 2000.

7. Finnish satisfaction with health services availability and functioning, and subjective healthiness and experiences of environment impacts on personal health will remain at least at the present level.

8. In implementing these targets, another aim will be to reduce inequality and increase the welfare and relative status of those population groups in the weakest position. The objective will then be to reduce mortality differences between genders, groups with different educational backgrounds, and different vocational groupings by a fifth.