Forebyggelse uden miljømedicin

Danmarks embedslæger forsvandt fra sundhedsvæsenet i 2016, og i stedet blev de overlæger i Styrelsen for Patientsikkerhed, nu med særligt henblik på sikring af kvalitet i sundhedsvæsenet. Der var i forvejen sket en trinvis afvikling eller nedprioritering af embedslægernes oprindelige samfundsmedicinske funktioner, herunder miljømedicin.

Embedslægerne havde deres oprindelse i smitsomme sygdomme og andre dramatiske udfordringer i sundhedsvæsenet (1571: “være til Gavn for Undersåtter ... og afvende Skade og Afbræk”). Dette førte i 1818 til den første generelle embedslægeinstruks, som ud over epidemier handlede om miljø (herunder “fødemidlers beskaffenhed”). Omkring 1900 var der knap 100 såkaldte distriktslæger og amtslæger, som overvågede sundhedstilstanden lokalt og havde myndighed til at gribe ind over for risici af forskellig art, såsom forurenet drikkevand, smitsomme sygdomme og belastende udslip fra virksomheder.

Med Lov om miljøbeskyttelse fra 1973 fik embedslægerne sammen med de daværende amter ansvar for overvågning og håndtering af lokal forurening. Sidst i 1900-tallet havde miljømedicinske opgaver også centralt betydelig opmærksomhed i kraft af overlæger i Miljøstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. På den tid fungerede endnu omkring 50 embedslæger som lokalt ansvarlige for rådgivning, vejledning, tilsyn og kontrol. Dette blev dog fra 2002 vanskeliggjort af, at de nye regioner blev fokuseret på patientbehandling og dertil knyttede opgaver, mens miljøopgaverne overvejende blev overført til kommunerne, som havde langt færre ressourcer og mindre erfaring. Samtidig begyndte en udtynding af Miljøstyrelsen.

Parallelt hermed har lægeuddannelsen skiftet karakter. Helt tilbage i 1887 vedtog Lægeforeningen på sit årsmøde en resolution, som krævede hygiejne indført som eksamensfag. Efterhånden har fagene ændret sig, idet patologi, mikrobiologi og retsmedicin blev splittet ud fra det daværende ”politica medica”. Sidst i 1900-tallet skiftede faget navn til miljømedicin, og en fælles speciallægeuddannelse blev etableret med arbejdsmedicin. Den seneste bekendtgørelse om uddannelse af læger kræver imidlertid ikke længere kompetence inden for forebyggelse, men fokuserer på, at nyuddannede læger skal kunne fungere som KBU-læger på sygehusene.

Fremtidens læger

Fremtidens læger skal åbenbart koncentrere sig om diagnostik og behandling, måske suppleret med lidt patientrelateret forebyggelse mht. sunde levevaner. Samtidig er ansvaret for den mere generelle og miljøbetingede forebyggelse spredt på flere myndigheder. Derfor mangler der i dag koordinering og overordnet prioritering – opgaver, som Sundhedsstyrelsen med sine specialkyndige før omstruktureringen medvirkede til at løse. I dag deles de få opgaver med Styrelsen for Patientsikkerhed. Hvad angår Miljøstyrelsen og de andre tekniske styrelser, har FAS oplyst, at der i 2017 ikke var nogen medlemmer ansat.

Nutidens forebyggende indsats prioriterer således en pædagogisk indsats over for befolkningen sammen med en teknisk og EU-reguleret indsats. Men er det så godt nok? Efter vores mening kræver indsatsen mod en bred vifte af miljøbetingede risici, at beslutningerne baseres på relevant dokumentation for eksponering og en afbalanceret vurdering af relevante sundhedsrisici. Det er blevet mere komplekst og drejer sig ikke længere om specifikke forgiftninger med bly og bestemte pesticider, men i stedet om diffuse forureninger med flere stoffer og kilder på en gang, og hvor konsekvenserne først ses på længere sigt. At en sådan indsats i allerhøjeste grad er påkrævet, viser to rapporter, som netop er udkommet.

En kommission sammensat af The Lancet påviste, at miljøforurening medfører langt flere dødsfald end f.eks. tobaksrygning, og at hvert sjette dødsfald vil kunne forebygges [1]. Kort efter udkom en sundhedsøkonomisk analyse, som konkluderede, at samfundsudgifterne på grund af forureningens sundhedsskadelige effekter koster omkring 10% af bruttonationalproduktet [2], altså svarende til, hvad sundhedsvæsenet i gennemsnit koster i OECD-landene. Begge rapporter tager forbehold for beregningerne og regner dem for undervurderede. Med andre ord er der meget store gevinster – både sundhedsmæssigt og økonomisk – ved at begrænse befolkningens udsættelse for farlige stoffer.

Kontrol med sundhedsfarlig forurening kan naturligvis ikke løses af en snes embedslæger eller nogle få miljømedicinere i de ansvarlige styrelser. Men beskyttelsen af danskerne mod ufrivillige eksponeringer for industrikemikalier styres i dag stort set uden lægelig medvirken og er dermed ikke så tværfaglig, som den burde være. Vi mener desuden, i enighed med de to rapporter, at indsatsen er alt for svag, måske tydeligst når det gælder hormonforstyrrende stoffer, hjernegifte og immuntoksiske stoffer. Når kemikalier godkendes i EU, sker der således ingen målrettet testning for den slags risici, specielt ikke for påvirkninger under den tidlige udvikling. Samtidig er overvågningen utilstrækkelig, når vi så ofte bliver overrasket af forurenet grundvand eller af pesticidrester i grøntsager. Specielt gælder det, hvis forældede EU-regler bruges som en misforstået garanti for, at forureningen er ufarlig. Selv om Danmark har mulighed for at stramme reglerne eller søge at påvirke beslutningerne i EU, sker det desværre kun undtagelsesvist. Senest har myndighederne endda modarbejdet dansk deltagelse i et EU-samarbejde til måling af befolkningens udsættelse for kemiske forureninger, hvilket skulle ske med anseelig økonomisk støtte fra EU-Kommissionen.

Nutidens sygdomspanorama

Nutidens sygdomspanorama omfatter ikke længere markante sygdomme som asbestose eller blyforgiftning, men mere uspecifikke symptomer og ikkeoverførbare sygdomme. De komplekse eksponeringer kan være vanskelige at karakterisere, specielt når den egentlige årsag skal søges i påvirkninger under den tidlige udvikling. I den situation kan der let opstå en tiltro til, at nutidens eksponeringer for giftstoffer er ufarlige. Samtidig gør bestemte brancher en stor indsats for at overbevise myndigheder og befolkning om, at industrikemikalier er nyttige og tilmed uskadelige. Dertil kommer, at gevinsten ved forebyggelse først ses på længere sigt, og at patientforeninger og andre interesseorganisationer, i samklang med politiske beslutningstagere, mest satser på de umiddelbare gevinster, såsom kortere ventetider, optimeret behandling og støtte til de pårørende, alt sammen i en indbyrdes kamp om begrænsede ressourcer. Det er forståeligt nok og velbegrundet, men bør ikke stå alene.

Der er helt klart gevinster ved sundere levevis, men indsatsen f.eks. mod overvægt bør også rettes mod de såkaldte obesogener, altså kemiske stoffer, som medfører hormonelle og metaboliske forandringer og dermed øger risikoen for at udvikle obesitas og diabetes. Som også påpeget i de to nylige rapporter tyder nylig og igangværende forskning på, at forurening med industrikemikalier kan medføre en øget risiko for ikkeoverførbare sygdomme og dysfunktioner, formentlig i langt større udstrækning end hidtil dokumenteret.

På den baggrund mener vi, at der kan og bør opnås betragtelige gevinster ved at supplere den eksisterende, individrettede forebyggelse med en indsats over for de miljøbetingede risici. Med embedslægernes forsvinden har vi chancen for at skabe en ny struktur, som kan genskabe lægernes faglige medansvar for forebyggelse af ufrivillige risici og sikre et fornyet fokus på sundhedsfarlig miljøforurening. Efter vores mening er der behov for sundhedsvæsenets medvirken til generel forebyggelse, både lokalt og nationalt. Lægeforeningen bør derfor igen tage initiativ til mobilisering af lægernes ekspertise og medvirken til en ny og intensiveret indsats over for miljøbetinget sygdom.