Forebyggende behandling med antidepressiva?

Per Vestergaard & Rasmus Wentzler Lich (V&L) fremlægger en balanceret diskussion om forebyggende medikamentel behandling af depression i Ugeskrift for Læger nr. 21 [1]. Deres hovedkonklusion er, at vi i dag underanvender forebyggende behandling med antidepressiva, og at 5-10% af befolkningen bør få forebyggende behandling. Jeg vil gerne udfordre den konklusion. Her er mine argumenter:

• Dokumentationen for V&L's hovedkonklusion virker ikke overbevisende - i hvert fald ikke for de typer af antidepressiva, som vi i dag hovedsageligt bruger. V&L henviser til studier over patienter, som efter ca. fire måneders effektiv SSRI-behandling var randomiseret til enten fortsat SSRI eller placebo [2, 3]. Eftersom V&L selv anbefaler 12 måneders behandling efter den første depressionsepisode, kan studier med den design ikke være et argument for forebyggende medikamentel behandling.

• Ved behandling med lægemidler, der påvirker enzymer og/eller receptorer, ses regelmæssigt en kompensatorisk tilpasning af enzymernes/receptorernes aktivitet. Der er kendte rebound-fænomener ved seponering af blandt andet opiater, benzodiazepiner, neuroleptika, betablokkere, beta-2-agonister, H2-blokkere og protonpumpehæmmere. Den type af seponeringsstudier som V&L henviser til [2, 3] siger måske mere om, hvad der sker ved pludseligt ophør af antidepressiv behandling, end om der er behov for forebyggende behandling med antidepressiva. (Man kunne f.eks. med samme design og logik få indtryk af, at der er behov for forebyggende behandling med benzodiazepiner, eftersom patienterne oftest får det skidt, når benzodiazepiner bliver seponeret.)

• Behandling med antidepressiva er således associeret med en høj risiko for tilbagefald i forbindelse med seponering af præparatet. I stedet for at anbefale livslang behandling kunne man overveje, om der findes andre behandlingsformer, der kan fungere bedre i det lange perspektiv. Ved en litteratursøgning ud fra principperne for evidensbaseret medicin fandt Clinical Evidence »begrænset evidens« for at kognitiv terapi kan forebygge tilbagefald bedre end antidepressiva på 1-2 års sigt. Af de patienter, der var behandlet med kognitiv terapi, var der kun 30%, der fik tilbagefald, mens tilbagefaldsraten var 60% hos de patienter, der var behandlet med antidepressiva eller en kombination af antidepressiva og kognitiv terapi [4]. Tilsvarende var der i et studie over motion som terapi ved depression signifikant lavere risiko for tilbagefald hos patienterne i motionsgruppen (30%) end blandt de patienter, der var behandlet med antidepressiva (52%) eller en kombination af antidepressiva og motion (55%) [5]. Hvis disse ret usikre resultater kan bekræftes, så antyder de, at tidligere behandling med antidepressiva faktisk kan øge risikoen for en ny depressiv episode.

• V&L tager ikke stilling til de omkostningsmæssige konsekvenser af præparatvalg, når de foreslår, at 5-10% af befolkningen skal behandles forebyggende. Der er stor forskel på priser for antidepressiva. Hvis ca. 7,5% af befolkningen, dvs. 375.000 personer, skal behandles vedvarende med et billigt præparat som citalopram bliver udgifterne ca. 400 mio. kr. For et dyrere præparat som venlafaxin bliver udgiften ca. 2 mia. større. Foreligger der dokumentation, som kan motivere den ekstraudgift? Ellers vil det være mest rationelt at vælge det billigste dokumenterede præparat til den form for masseforebyggelse, som V&L foreslår.