Forekomst og behandling af Clostridium difficile-associeret diare

Dahl et al [1], Petersen [2] og Kemp & Gerner-Smidt [3] har i udmærkede indlæg i Ugeskrift for Læger beskrevet Clostridium difficile-associeret diare (CDAD) og dens behandling. Vi har dog enkelte bemærkninger til de tre indlæg.

Af lederen fremgår det at toksin B's indflydelse er omdiskuteret, men mon ikke forfatterne mener, at det er det binære toksins indflydelse, der er omdiskuteret?

Den i Canada og USA beskrevne øgede virulens og forekomst af CDAD er efter vores opfattelse ikke aktuel i Danmark. Antal CDAD-tilfælde på H:S Rigshospitalet har således i perioden 1997-2005 været meget konstant med en årlig forekomst på 120-200 patienter.

I alle tre indlæg angives metronidazol som førstevalgspræparat [1-3]. Imidlertid er der for nylig fremkommet to observationelle arbejder fra Canada [4] og USA [5] med ledsagende redaktionel kommentar, som beskriver en stærkt øget forekomst af behandlingssvigt (22% og 25,7%) og recidivfrekvens (28% 47,2%) ved metronidazolbehandling af CDAD især hos ældre patienter, mens vancomycinbehandling ikke synes at have ændret sin effekt. I det ene arbejde [4] gøres korrekt opmærksom på den store forskel i fæceskoncentrationen af metronidazol (gennemsnitlig 9,3 mikrogram/g ved vandig diare faldende til 3,3 mikrogram/g ved halvfast fæces) vs. vancomycin (gennemsnitlig 1.000-3.000 mikrogram/g uanset fæceskonsistens), hvor blot en moderat stigning i C. difficiles resistens (normal følsomhed 0,125-1,0 mikrogram/ml), kunne medføre, at en betydelig del af patienterne ville få for lav metronidazolkoncentration i fæces efter nogle få dages behandling. Disse resultater understreger nødvendigheden af at monitorere resistensudviklingen af C. difficile ved at anvende dyrkning og ikke kun toksinpåvisning til diagnostik af CDAD. Yderligere er der måske grund til at revidere en iværksat metronidazolbehandling af CDAD, hvis almentilstanden og diareerne ikke bedres i løbet af få dage. Hos patienter med svær colitis (blodige mukøse diareer), toksisk ileus eller verificeret pseudomemnbranøs colitis anbefales internationalt p.o. vancomycin stadig som førstevalgspræparat, hvilket også er vores rekommandation. Hvis patientens leukocyttal i blodet er >20 mia./l og/eller kreatinin i serum >200 mikromol/l bør man, efter vores mening, altid følge Pepin et al's [4] anbefaling og anvende vancomycin fra starten.