Generelle helbredsundersøgelser skal ikke helt forkastes

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

D en nordiske Cochranegruppe har som refereret i Ugeskrift for Læger [1] publiceret et review af resultaterne af generelle helbredsundersøgelser baseret på 14 trials, hvoraf de fleste er af ældre dato, og hvori der påvises mange metodologiske svagheder. Endvidere bemærkes, at de fleste af undersøgelserne, og især de større og metodologisk bedste undersøgelser, er foregået i særlige screeningsklinikker og foretaget af særligt personale. Ebeltoftundersøgelsen, som er udført af de lokale lægepraksis og med patientens egen læge som rådgivende læge, er et af de inkluderede studier.

Konklusionen af den samlede Cochraneanalyse er, at generelle helbredsundersøgelser ikke har effekt på mortalitet. Summen af de anførte observationer fører til en advarsel mod rutinemæssigt at indføre helbredsundersøgelser i et sundhedsvæsen.

Der virker rimeligt at advare mod rutinemæssigt at tilråde indførelse af helbredsundersøgelser. Nyinitierede studier skal undlades, eller de skal være et led i ny vidensindsamling. Men er der behov for yderligere undersøgelser og for nye hypoteser om en mulig effekt af generelle helbredsundersøgelser?

Her mener jeg, at svaret er et klart ja, og synspunktet er bestyrket af en interessant diskussion, som har været i Månedsskrift for almen praksis mellem lederen af Ebeltoftprojektet og en af forfatterne til Cochranereviewet [2].

Gråzoneadfærd

To væsentlige argumenter bør overvejes. For det første er vi aktører i et sundhedsvæsen, hvor der er betydelig og stigende social ulighed med hensyn til mortalitet og morbiditet. De bedst stillede forstår at indrette sig bedst på at have lav sygdomsrisiko, og de er bedst til at trække på råd, vejledning og undersøgelser fra sundhedsvæsenet, og de får ved »gråzoneadfærd« i vid udstrækning generelle helbredsundersøgelser, forskellige tjek og samtaler i almen praksis, hvis de beder om det - og det er også mit indtryk, at undersøgelserne i langt de fleste tilfælde bliver udført på sygesikringens regning. Spørgsmålet er, om vi i almen praksis bidrager til uligheden ved, at nogle grupper ikke systematisk får tilbud om råd og vejledning på sygesikringens regning, mens andre ved »gråzoneadfærd« som ved anden »gråzonescreening« får tilbuddet? Spørgsmålet er også, om denne »gråzoneadfærd« efterhånden vil koste det samme som et mere systematisk tilbud ville koste, uagtet at et systematisk tilbud ville være mere fair og nå ud til flere, selv om ikke alle nås. Erfaringen fra anden usystematisk, ikke velplanlagt »gråzonescreening« f.eks. indførelsen af livmoderhalsscreening tyder på, at det sidste spørgsmål skal besvares bekræftede, og mange praktiserende læger føler sig da også nu pressede af evindelige ønsker eller krav fra patienter om »gråzoneforebyggelse«, og ofte fremsættes ønskerne med uhensigtsmæssig og dyrt betalt kort interval mellem undersøgelserne.

Ebeltoftundersøgelsen har pointer

For det andet er der meget spændende, og efter min opfattelse upåagtede, observationer i Ebeltoftundersøgelsen (Tabel 1). To interventionsgrupper, en lavdosis- og en højddosisinterventionsgruppe, rykkede sig lige meget i risikoprofil for hjerte-kar-sygdom i forhold til kontrolgruppen, og det er almenmedicinsk set yderst interessant.

Den ene interventionsgruppe fik tilbudt en helbredsundersøgelse i lægens klinik med tilhørende skriftlig feedback på undersøgelsesresultaterne. Efterfølgende kunne de, hvis de fandt behov for det, at benytte egen læge (lavdosisintervention). Den anden gruppe (højdosisinterventionsgruppen) fik de samme undersøgelser plus et systematisk tilbud om en helbredssamtale med lægen. Det er bemærkelsesværdigt, at effekten var ens, men også bemærkelsesværdigt, at effekten er bedre end i kontrolgruppen. Det rejser to interessante hypoteser, som bør undersøges omhyggeligt.

• Er en generel helbredsundersøgelse, som bliver udført i egen læges praksis og med data hos patientens egen læge, og som bl.a. kan følges op i senere konsultationer og med undersøgelser og opfølgning udført i den lokale kontekst, hvori lægen og lægepraksis er beliggende, mere effektiv end systematiske helbredsundersøgelser ved en fremmed person, dvs. en person uden nogen læge-patient-relation i en speciel screeningsklinik, hvor patienten i øvrigt ikke kommer igen?

• Vi taler i disse år meget om motiverende samtaler, men er der tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for, at motiverende samtaler har større forandringskraft end den dialog, som over tid foregår mellem en patient og egen læge? Underkender vi forandringskraften i dialogen i læge-patient-konsultationen mellem en læge og en patient, hvor der er en læge-patient-relation? Overdriver vi vor tro på den såkaldt motiverende samtale?

Der er således grund til at spørge, om vi er på vej ind i et samfund, hvor de bedrestillede, uden at vi har besluttet det, »tiltusker« sig goder fra sundhedsvæsnet, fordi de er gode til at finde vej og til at fremsætte ønsker om f.eks. undersøgelse af egen risikoprofil, mens andre ikke er opmærksomme på muligheden. Er vi, som det tidligere er set med »gråzonescreening«, ved at indføre screeningen ad bagdøren og måske til en meget omkostningsineffektiv pris med størst udnyttelse fra de grupper, som har mindst behov?

Adgang til risikoprofil

Min holdning er, at alle borgere, der ønsker det, bør have adgang til data om eget helbred og om egen risikoprofil, og de bør have adgang til løbende dialog og rådgivning ved en fast læge, de stoler på - oftest vil det være deres praktiserende læge. Dette synspunkt er ikke baseret på videnskab, men på en holdning til, hvad vort sundhedsvæsen bør stå for, og en holdning til at vi som borgere må få information om egne helbredsforhold. Lad os i al fredsommelighed konstatere, at der er forskellige holdninger til dette princip, men holdninger bør sammen med bedst mulig videnskabelig viden indgå i den endelige politiske beslutning om, hvad man vil.

Jeg har i 20 år fra sidelinjen fulgt det omhyggelige arbejde med Ebeltoftprojektet. Jeg synes, der er genereret data, som kræver yderligere undersøgelser. Jeg har også med undren fulgt en metodedebat, som fjernede sig mere og mere fra substansen i det, som generelle helbredsundersøgelser skal tilsigte - nemlig at skabe bedre videnskabelige data som input til overvejelser, om alle får bedst mulig og lige mulighed for at få indsigt i egne helbredsforhold og for at forholde sig dertil. Efter min opfattelse skal den enkelte have et klart og åbent fremsat tilbud om en sådan indsigt, og overvejelser om konsekvenser af en sådan indsigt skal også kunne ske i et tillidsfuldt samarbejde med en læge, som de har tillid til, og som magter dialogen. Det er et politisk valg, om et sådant tilbud skal udøves på Sygesikringens regning eller som et privat tilbud mod betaling, men faktum er, at der nu er flere og flere - og efter mit skøn ofte dem med mindst behov - som tiltusker sig undersøgelsen på Sygesikringens regning. Den gråzone, vi er i, er ikke vejen frem. Den er dyr, unfair og ineffektiv.

Bemærk til slut: Denne artikel er ikke oplæg til en yderligere videnskabelig diskussion af mange mere eller mindre relevante metodeproblemer i de foreliggende undersøgelser. Den resumerer nogle efter min opfattelse interessante observationer, som bør føre til yderligere grundige videnskabelige undersøgelser, som gør brug af noget af det, der er styrken i det danske sundhedsvæsen, nemlig en fast læge-patient-relation, som ofte er til stede over mange år, og hvor patient og læge arbejder i den samme lokale kontekst med den forandringskraft, der ligger heri. Og allerhelst bør debatten også føre til klare politiske signaler om, hvilken vej vi skal gå, ellers har vi læger i over- og middelklasse igen hyttet gruppen i vor egen klasse og ofret dem med størst behov på det akademiske alter. De bedst stillede er gode til at få dækket deres behov - også og måske især i et sundhedsvæsen, som er uklar i sine tilbud og holdninger.