Skip to main content
Debat

Glukagonlignende peptid 1-analoger i behandlingen af type 2-diabetes mellitus

1. reservelæge Mikkel Christensen1,2, overlæge Tina Vilsbøll1 , 1. reservelæge Filip K. Knop1, E-mail: drmikkelc@gmail.com. 1) Diabetologisk Forskningsenhed, Medicinsk Afdeling F, Gentofte Hospital. 2) Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

17. aug. 2012
5 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Se pdf-filen i toppen af dokumentet

Kommentar til en artikel i Ugeskrift for Læger af Henning Beck-Nielsen (HBN) [1].

Forbruget af glukagonlignende peptid 1 (GLP-1)-receptoragonister i Danmark er, som HBN anfører, kraftigt stigende. Omtalen af Cochranereviewet [2], der opsummerer evidensen for denne behandling, er derfor yderst relevant. Til vores overraskelse er der i Ugeskrift for Lægers gengivelse af abstraktet fra Cochranereviewet tilføjet et afsnit kaldet »Limitations«, der ikke findes i originalartiklen. Den tilføjede tekst lyder: »This review largely reflects limitations of the literature, including low quality studies with heterogeneous interventions and outcome measures, poor blinding and poor reporting«. Såvel i Cochranereviewet som i vores egen nylige gennemgang af en stor del af de inkluderede studier beskrives disse som værende overvejende af høj metodologisk kvalitet. Et »Limitations«-afsnit med nøjagtig samme ordlyd er også indføjet i enkelte andre gennemgange af Cochranereview, der har været publiceret i Ugeskrift for Læger.

Vi vil også gerne benytte lejligheden til at kommentere et par yderligere unøjagtigheder, der har indsneget sig i artiklen. HBN anfører, at GLP-1-receptoragonisterne som eneste virkningsmekanisme øger den glukosestimulerede insulinsekretion, og at den antidiabetiske effekt af GLP-1-receptoragonister forudsætter, at betacellerne er fungerende. Som det fremgår af Cochranereviewet har GLP-1 imidlertid vigtige effekter ud over de insulinfrigivende. De vigtigste er hæmningen af appetitten og glukagonsekretionen. Sidstnævnte effekt er i et forsøg med danske type 2-diabetikere estimeret at bidrage omtrent ligeligt med den insulinfrigivende effekt til blodsukkerreguleringen [3]. At GLP-1 ikke kræver fungerende betaceller for at have effekt, illustreres yderligere af, at GLP-1-receptoragonister bedrer den glykæmiske kontrol hos patienter med type 1-diabetes. Dette har ført til, at GLP-1-receptoragonister er under afprøvning i større kliniske forsøg som adjuverende behandling til insulin netop hos patienter med type 1-diabetes med og uden bevaret betacellefunktion.

Det anføres af HBN, at de rapporterede tilfælde af pankreatitis under behandling med GLP-1-receptoragonister sandsynligvis skyldes, at GLP-1 også stimulerer det eksokrine pancreasvæv og ductusvævet [1]. Som det fremgår af Cochranereviewet og den igangværende debat om dette emne [4, 5], er der langtfra enighed om, hvorvidt disse effekter af GLP-1-receptoragonisterne også er til stede i mennesker. Vi vil også gerne gøre opmærksom på, at der nu er kontrollerede studier af længere varighed end de seks måneder, som HBN anfører, idet der er publiceret studier af op til tre års varighed. Slutteligt er vi enige med HBN i, at der fortsat ikke er sikker dokumentation for, at behandling med GLP-1-receptoragonister reducerer antallet af »hårde« kardiovaskulære endepunkter hos type 2-diabetikere, men vi er til gengæld uenige med HBN i, at en sådan dokumentation i højere grad skulle forefindes, når det drejer sig om sulfonylurea- og insulinbehandling.

  1. Beck-Nielsen H. Glukagonlignende peptid-analoger i behandlingen af type 2-diabetes mellitus - en gennemgang af et Cochranereview. Ugeskr Læger 2012;174:1606-8.

  2. Shyangdan DS, Royle P, Clar C et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD006423.

  3. Hare KJ, Vilsbøll T, Asmar M et al. The glucagonostatic and insulinotropic effects of glucagon-like peptide 1 contribute equally to its glucose-lowering action. Diabetes 2010;59:1765-70.

  4. Kielgast U, Krarup T, Holst JJ et al. Four weeks of treatment with liraglutide reduces insulin dose without loss of glycemic control in type 1 diabetic patients with and without residual beta-cell function. Diabetes Care 2011;34:1463-8.

  5. Gale EAM. GLP-1-based therapies and the exocrine pancreas: more light, or just more heat? Diabetes 2012;61:986-8.

> Svar:

Videnskabelig redaktør Jacob Rosenberg

Tak for jeres kommentarer til gennemgangen af Cochranereviewet.

Det er rigtigt, at redaktionens gengivelse af abstraktet fra det oprindelige Cochranereview ikke er korrekt.

I den grafiske proces er der benyttet en standardskabelon, hvor afsnittet »Limitation« fremgik. Abstraktet fra Cochranereviewet skal selvfølgelig være identisk med originalartiklens. Rettelsen vil blive foretaget.

Vi beklager fejlen.

> Svar:

Professor Henning Beck-Nielsen, Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital. E-mail: henning.beck-nielsen@ouh.regionsyddanmark.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Novo Nordisk i form af projektstøtte.

Tak for de uddybende kommentarer. Jeg har forsøgt at fremdrage de aspekter, som efter min opfattelse er de to vigtigste for glukagonlignende peptid 1 (GLP-1)-agonister, hvilket er en potentiering af den glukosemedierede insulinsekretion og det inducerede vægttab, som også anført. Jeres arbejde [1] viser naturligvis, at GLP-1-agonister også hæmmer glukagonsekretionen, men betydningen af dette diskuteres stadig, men nu er det nævnt.

Christensen, Vilsbøll & Knop synes ikke, at GLP-1-anogisters mulige inducering af pankreatitis skal fremhæves. Dette er jeg uenig i, da de, som anvender disse stoffer, bør kende de potentielle bivirkninger, således at de gennem indrapportering kan være med til at af- eller bekræfte disse. GLP-1-agnoisters bivirkninger har ført til en større debat i de store internationale diabetestidsskrifter [2, 3]. Derfor synes jeg i overensstemmelse hermed, at man ikke må undlade at gøre opmærksom på, at der er beskrevet flere tilfælde af pankreatitis hos patienter, der har type 2-diabetes og er behandlet med GLP-1-agonister. Gennem tiden har vi gentagne gange set, at bivirkningerne først rigtigt afdækkes, når midlerne bliver anvendt i den daglige klinik.

Med hensyn til langtidseffekter kræver myndighederne, at der udføres langtidsstudier specielt med henblik på kardiovaskulære komplikationer og nu også med mere fokus på cancer. Disse langtidsstudier foreligger endnu ikke for GLP-1-agonister som nævnt og bekræftet af Christensen, Vilsbøll & Knop.

Jeg forstår ikke helt det sidste udsagn, at effekten af insulin og sulfonylurea ikke skulle være bedre dokumenteret. Disse to stofgrupper har været på markedet i henholdsvis ca. 70 år og ca. 50 år, og der findes mange langtidsresultater, som giver klinikere mulighed for at træffe deres præparatvalg på et kvalificeret grundlag. At disse studier kunne have været bedre er nok altid en sandhed.

Det, som vi mangler nu, er en head to head-sammenligning af insulin og sulfonylurea versus GLP-1-agonister.

  1. Hare KJ, Vilsbøll T, Asmar M et al. The glucagonostatic and insulinotropic effects of glucagon-like peptide 1 contribute equally to its glucose-lowering action. Diabetes. 2010;59:1765-70.

  2. Gale EAM. GLP-1-based therapies and the exocrine pancreas: more light, or just more heat? Diabetes 2012;61:986-8.

  3. Yudkin JS, Richter B, Gale EA. Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a reappraisal. Diabetologia 2010;53:2079-85.