HbA1c og type 2-diabetes - hvad er optimalt?

Dansk selskab for almen medicin har netop udgivet en vejledning, »Type 2-diabetes i almen praksis« [1]. Der skal ikke herske tvivl om, at en sådan vejledning er yderst kærkommen - type 2-diabetes udgør et massivt stigende problem inden for stort set hele sundhedsvæsenet.

I vejledningen angives det som målsætning at fjerne eller lindre symptomer og forhindre/udskyde komplikationer med henblik på at bedre livskvaliteten og nedsætte dødeligheden. Ingen tvivl herom. Som et middel hertil angives »optimale værdier« for risikofaktorer, og det anføres med henvisning til en rapport udarbejdet af en europæisk ekspertgruppe [2], at den optimale HbA1c for denne heterogene patientgruppe er under 6,1%.

Er dette nu også ganske vist? Store interventionsstudier [3] har vist, at komplikationsfrekvensen reduceres, hvis HbA1c sænkes til godt 7% (-1% over øvre normalgrænse); det er uvist, om en yderligere reduktion i HbA1c har nogen effekt, og det er uvist, om resultaterne kan ekstrapoleres til patienter over 65 år. Bivirkningsprofilen (hypoglykæmi) forværres markant med faldende HbA1c. Skrøbelige ældre individer udgør i denne sammenhæng en særlig bekymring. Det er vist, at hyppigheden af svær hypoglykæmi er cirka ti gange større blandt insulinbehandlede type 2-diabetikere end blandt sulfonylurinstofbehandlede [4]. Man må som et minimum befrygte, at en sådan øgning af antallet af hypoglykæmitilfælde fører til en dårlig livskvalitet, øget antal frakturer i forbindelse med faldepisoder og forværring af en i forvejen hyppigt kompromitteret kognitiv funktion.

På denne baggrund mener vi på ingen måde, at en HbA1c under 6,1% er optimal. Vi mener i lighed med American Diabetes Association [3], at der er belæg for, at 7% bør tilstræbes, hvor det er muligt, men at behandlingsmålene bør være individualiserede, og at man bør udvise en høj grad af plasticitet. I særdeleshed er vi enige i, at »mindre stringente mål kan være hensigtsmæssige hos patienter med begrænset restlevetid og komorbiditet« - i.e. den ældre population.

Optimal behandling betyder i denne sammenhæng bedst mulig behandling, og en HbA1c-værdi under 6,1% er for det store flertal af såvel patienter som behandlere hverken mulig eller bedst. Omkostningerne ved en sådan urealistisk stræben vil være store på alle niveauer, og en rigid insisteren herpå vil, som Francis Bacon for små 500 år siden bemærkede, uvægerligt føre til at »The remedy is worse than the disease«.

SVAR: