Helbredstjek - igen

I Ugeskrift for Læger den 28. januar 2013 kritiserer Helle Terkildsen Maindal (HTM) [1] vores Cochranereview om helbredstjek [2] for at blande æbler og pærer. HTM spørger, om det giver mening at sammenligne helbredsundersøgelser, der spænder fra røntgen af lunger til undersøgelser af tænder, syn og hørelse. Denne fremstilling er stærkt misvisende. Alle forsøgene målte kolesterol og blodtryk, med enkelte mulige, men usandsynlige undtagelser. Desuden målte 11/14 højde og vægt, 9/14 anvendte ekg, og 7/14 screenede for diabetes.

HTM anfører, at vores review måske ikke lever op til Cochranes egne standarder i kraft af dets brede fokus, og henviser til Cochranehåndbogen [2]. Dette er også stærkt misvisende. HTM undlader nemlig at nævne fordelene ved det brede fokus (udtømmende oversigt) og ulemperne ved det snævre fokus (begrænset værdi), selvom disse forhold er eksplicit nævnt i forbindelse med netop det eksempel, HTM citerer fra Cochranehåndbogen.

Håndbogen nævner, at spørgsmålet om at blande »æbler og pærer« eller ej er helt afhængigt af det spørgsmål, man forsøger at besvare. Hvis æbler er af særlig interesse, skal man selvfølgelig ikke blande dem med pærer, men hvis man gerne vil vide noget generelt om frugt, er man nødt til at have et bredere perspektiv [3]. De komplekse og heterogene interventioner i vores review kan bedst betegnes som frugtsalater med fælles hovedingredienser, for nu at blive i terminologien, og et bredt perspektiv er helt på sin plads. HTM glemmer også at fortælle, at vi præspecificerede og præsenterede adskillige relevante subgruppeanalyser, og at vi heller ikke kunne finde gavnlige effekter der.

Bevisbyrden ligger hos dem, der foreslår screening af raske mennesker, og det er et grundlæggende krav, at screening skal understøttes af solid evidens fra lodtrækningsforsøg. Det er uforståeligt for os, hvordan nogen kan bevare deres optimisme om helbredsundersøgelser i lyset af den omfattende forskning i emnet, der er gennemført i de sidste 50 år, når resultaterne har været så entydigt nedslående, også i det helt nutidige store danske forsøg, Inter99.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Maindal HT. En blanding af æbler og pærer? Ugeskr Læger 2013;175:299.

2. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev (Online) 2012;10:CD009009.

3. Higgins J, Green S, red. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. www.cochrane-handbook.org.

> Svar:

I Ugeskrift for Læger den 28. januar 2013 [1] stillede jeg spørgsmålstegn ved, hvorvidt det nye Cochranereview [2], der sammenlignede et bredt spektrum af generelle helbredsundersøgelser fra canceropsporing til tandsundhed, kunne bære de konklusioner, det medførte. De fleste af studierne i reviewet er gennemført for mange år siden, hvor behandlingsmuligheder var anderledes, og som forfatterene selv skrev; studierne var behæftet med en række metodologiske svagheder.

Jeg vil anerkende arbejdet, da det bidrager med evidens til den fortsatte diskussion om emnet, men vi må ikke glemme den kliniske hverdag videnskaben skal forankres i. Krogsbøll et al skriver: »Det er uforståeligt for os, hvordan nogen kan bevare deres optimisme om helbredsundersøgelser i lyset af den omfattende forskning i emnet«.

Nu er det imidlertid således, at screening af raske mennesker og efterfølgende personlige rådgivning om sundhedsadfærd samt medicinsk behandling af højt blodtryk og kolesterol står ret centralt i bl.a. den praktiserende læges daglige kontakt med patienter i dag. Og der hersker vel ikke tvivl om, at individuel sundhedsadfærd kan påvirke f.eks. risiko for hjerte-kar-sygdom, selvom den individuelle adfærd på ingen måder kan stå alene uden strukturelle tiltag. Meget tyder imidlertid på, at denne screening overvejende tilbydes dem, der selv efterspørger dette [3].

Så ... optimismen skal bevares i håbet om at kunne besvare nogle væsentlige spørgsmål for at bidrage til en evidensbaseret praksis. Kan borgerne ændre sundhedsadfærd, hvis der er f.eks. er støtte fra egen læge og kommunale resurser? Kan vi udvikle et stærkt sundhedsvæsen, hvor vi rekrutterer og fastholder sårbare grupper i forbyggende tiltag tidligt i sygdomsudviklingen?

Så længe udviklingen af evidensbaseret praksis inden for forebyggende helbredsundersøgelser er baseret på grøftegravning frem for brobygning, risikerer vi at fortsætte den usystematiske og måske uretfærdige nuværende praksis, hvor f.eks. den praktiserende læge selv kan beslutte, hvorvidt undersøgelsen skal udføres, hvilket indhold undersøgelsen skal have, og hvem der have tilbuddet. Så underordnet hvor bevisbyrden skal placeres, så mener jeg, at vi skal fortsætte vores videnskabelige arbejde inden for forebyggende helbredsundersøgelser, ikke mindst for borgernes skyld.

Lektor, sektionsleder Helle Terkildsen Maindal,

Institut for Folkesundhed, Sektion for Sundhedsfremme og Sundhedsvæsen, Aarhus Universitet.

E-mail: htm@alm.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatteren er en af principal investigators (Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet) på den videnskabelige evaluering af »Tjek dit helbred« i Randers Kommune, et tilbud om forebyggende helbredstjek i samarbejde mellem kommune og almen praksis.

1. Maindal HT. En blanding af æbler og pærer? Ugeskr Læger 2013;175:299.

2. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev (Online). 2012;10:CD009009.

3. Søndergaard A, Christensen B, Maindal HT. Diversity and ambivalence in general practitioners` attitudes towards preventive health checks - a qualitative study. BMC Fam Pract 2012;13:53