Skip to main content
Replik

Helbredstjek og diabetesscreening har ingen effekt

Lasse T. Krogsbøll, Læge, ph.d.-studerende, Karsten Juhl Jørgensen, Læge, Peter C. Gøtzsche, Læge og professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, E-mail: ltk@cochrane.dk

7. dec. 2012
7 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

I Ugeskrift for Læger (2012;174:2815) diskuterer Torsten Lauritzen (TL) vores Cochranereview om generelle helbredstjek til voksne og konkluderer, at der er brug for mere screening end i dag og mere behandling. Mange af forsøgene i Cochranereviewet er gamle, men de er den bedste evidens, vi har, og de viser ikke nogen effekt. At effekten af helbredstjek skulle være større i dag, er spekulativt og understøttes ikke af det nye danske Inter99-forsøg, som nu er afsluttet.

Vi hæfter os dog ved, at TL tilsyneladende ikke længere anbefaler systematiske helbredstjek af hele befolkningen. Der lader altså til at være enighed om, at ministeren har truffet en fornuftig beslutning ved at skrinlægge dette initiativ.

TL anbefaler screening for diabetes i højrisikogrupper og citerer som støtte for dette en post hoc-observationel analyse af resultater fra et ud af fire centre i ADDITION-Europe; til og med et forsøg, hvor man ikke undersøgte effekten af screening, men af to forskellige behandingsregimer [1]. Niels de Fine Olivarius (NO) har skrevet om det [2] og påpeget forhold, som bør føre til en langt mere forsigtig tolkning end den, TL fremfører.

Vigtigere end dette er ADDITION-Cambridge-forsøget [3], hvor man sammenlignede screening for diabetes i en højrisikopopulation med ingen systematisk screening. Efter ti år var effekten på total dødelighed, hazard ratio (HR): 1,06 (95% konfidens-interval (KI): 0,90-1,25), og på kardiovaskulær dødelighed HR: 1,02 (95% KI: 0,75-1,38). I vores Cochranereview fandt vi syv randomiserede forsøg, hvor helbredstjekket indeholdt screening for diabetes (blodsukker, glukosetoleranstest eller uringlukose) [4]. Vi har metaanalyseret dem, som havde tal for dødeligheden, og der kunne ikke påvises effekt på total dødelighed, relativ risiko (RR): 0,95 (95% KI: 0,87-1,03), eller på kardiovaskulær dødelighed, RR: 0,87 (95% KI: 0,61-1,24).

TL anfører, at praktiserende læger ikke skal tøve med at tilbyde helbredsundersøgelser til folk, der er i højrisiko for diabetes og hjerte-kar-sygdom, og tilbyde intensiv behandling. De gavnlige og skadelige virkninger af opportunistisk screening er ukendte, ligesom det er uklart, hvor det optimale niveau for forebyggende behandling ligger. I de ældre af vore inkluderede forsøg var opportunistisk screening antagelig væsentlig mindre udbredt end i dag, men det fungerede tilsyneladende udmærket, eftersom systematiske helbredsundersøgelser i tillæg til en sådan aktivitet ikke havde nogen effekt.

Hvad angår TL's anbefaling om intensiv forebyggende behandling, vil vi gerne minde om, at behandling af mild hypertension ikke er dokumenteret effektivt, at statiner til raske er diskutabelt, idet gavn hos nogle få skal holdes op imod bivirkninger hos mange, og at vores viden om lægemidler hovedsagelig kommer fra forsøg, der er sponsoreret af producenterne. Som eksempel kan nævnes, at der har været mange store industrisponsorerede forsøg med statiner, men der skulle et offentligt finansieret forsøg til, før man påviste, at statiner ofte forårsager muskeltræthed og nedsat energi. Lægemidler har skadelige virkninger, som først bliver erkendt efter lang tid på markedet, eller måske slet ikke. Netop for lægemidler mod type 2-diabetes har det desværre været opfattet som tilstrækkeligt at dokumentere effekt på surrogatmål, såsom glykeret hæmoglobin-niveau, hvilket er ubegribeligt, idet allerede tolbutamid øgede den kardiovaskulære mortalitet [5]. GlaxoSmithKline skjulte skadevirkningerne af rosiglitazon, som var på markedet i ti år, før det blev trukket tilbage pga. kardiovaskulære skadevirkninger, og sulfonylurinstofferne er netop kommet under fornyet mistanke [5].

Screening for diabetes kan pt. ikke anbefales, og der er ikke evidens for at øge niveauet af opportunistiske helbredstjek. Hvis man vil screene raske mennesker, uanset risikogruppe, bør man præsentere solid evidens for, at det gavner mere, end det skader.

  1. Lauritzen T, Sandbaek A, Carlsen AH et al. All-cause mortality and pharmacological treatment intensity following a high risk screening program for diabetes. Prim Care Diabetes 2012;6:193-200.

  2. de Fine Olivarius N. Ingen evidens for befolkningsbaseret screening for type 2-diabetes. Ugeskr Læger 2012;174:2032.

  3. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012;pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6. (Epub ahead of print).

  4. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD009009.

  5. Nissen SE. Cardiovascular effects of diabetes drugs: emerging from the dark ages. Ann Intern Med 2012;157:671-2.

>Sva:

Praktiserende læge, professor, dr.med., Torsten Lauritzen, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Praksis. E-mail: tl@alm.au.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Ca. 85% af omkostningerne til gennemførelse af ADDITION-studiet er bevilget fra offentlige midler. Ca. 15% er bevilget uden betingelser af følgende firmaer: Novo Nordisk AS, Novo Nordisk Scandinavia AB, ASTRA Denmark, Pfizer Denmark, GlaxoSmithKline Pharma Denmark, SERVIER Denmark A/S og HemoCue Denmark A/S. Torsten Lauritzen har igennem de seneste tre år undervist praktiserende læger i regi af Novo Nordisk 2-3 gange årligt. Torsten Lauritzen har aktier i Novo Nordisk.

Lasse Krogsbøll et al kommenterer mit indlæg om helbredsundersøgelser. De indleder med at resumere min konklusion på en for mig ukendelig måde.

Jeg mener: 1) at vi skal screene på en mere intelligent måde end tidligere, og 2) undgå underbehandling af dem, som har størst risiko.

ADDITION-studiet har vist, at totaldødeligheden for personer med diabetes, der bliver opdaget ved højrisikoscreening i almen praksis, kan nærnormaliseres for dem, som er mest syge på screeningstidspunktet. 6,5% af disse personer døde i løbet af 6-7 år. Dødeligheden for personer, der var mindre syge, viste sig at være dobbelt så høj (12,4%, p < 0,02) [1]. En plausibel årsag er underbehandling af de mindst syge [1, 2]. Den rejste kritik af studiet er afvist [3].

At vores engelske samarbejdspartnere på populationsniveau ikke kunne dokumentere effekt på dødeligheden [4], er ikke underligt. Der kan være tale om en fortyndingseffekt, manglende styrke, underbehandling (som overfor beskrevet), og at man alene screenede for diabetes.

ADDITION-studiet har lært os, at screening for diabetes skal gå hånd i hånd med screening for risiko for hjerte-kar-sygdom. For hver diabetiker, der blev fundet ved screening, blev der fundet seks personer med højrisiko for hjerte-kar-sygdom. Denne gruppe var underbehandlet i forhold til gældende kliniske vejledninger [5].

Almen praksis formåede at inducere livsstilsændringer blandt personer med diabetes, der var fundet ved screening. Disse perso ner tabte i gennemsnit 2 kg over fem år, og en tredjedel af rygerne holdt med at ryge [6]. I mange praksis var behandlingskvaliteten med forebyggende medicin helt i top. I en del andre praksis blev patienterne underbehandlet, specielt med lipidsænkende medicin. Den beskrevne underbehandling kan associeres til øget dødelighed [1]. Ved en systematisk højrisikoscreening, der indledes med et risikospørgeskema, kan man med stor sandsynlighed reducere sygeligheden og dødeligheden. Spørgeskemaet kan sendes til målgruppen eller uddeles i almen praksis, når patienterne møder af anden årsag (opportunistisk screening).

Gevinsten af helbredsundersøgelser kan øges, hvis underbehandling undgås og hvis målgruppens invitation til deltagelse, helbredsundersøgelsen, den efterfølgende støtte og behandlingen optimeres. Der er derfor behov for forsknings- og udviklingsarbejde, som f.eks. Tjek dit helbred i Randers Kommune.

Cochraneundersøgelsen viser, at gamle teknikker ikke fungerer. Undersøgelserne er i gennemsnit 40 år gamle. Den sundhedspædagogiske tilgang er første udviklet i 1970'erne og 1980'erne, og den motiverende samtale i 1990'erne. Interventionen i Inter99 foregik ikke i almen praksis, og den var fokuseret på livsstilsændringer. Der var ikke specifik fokus på forebyggede medicin og intet formelt samarbejde med almen praksis. Inter99 viser, at den benyttede tilgang ikke er effektiv, men siger intet om, hvordan almen praksis kan deltage i forebyggelse.

  1. Lauritzen T, Sandbaek A, Carlsen AH et al. All-cause mortality and pharmacological treatment intensity following a high risk screening program for diabetes. Prim Care Diabetes 2012;6:193-200.

  2. Lauritzen T, Sandbaek A, Skriver MV et al. HbA(1c) and cardiovascular risk score identify people who may benefit from preventive interventions: a 7 year follow-up of a high-risk screening programme for diabetes in primary care (ADDITION), Denmark. Diabetologia 2011;54:1318-26.

  3. Lauritzen T, Borch-Johnsen K. Comments to »The astonishing hypothesis« by Niels de Fine Olivarius (NdFO). Prim Care Diabetes 2012.

  4. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 3. okt 2012 (epub ahead of print).

  5. Graversen L, Christensen B, Borch-Johnsen K et al. General practitioners` adherence to guidelines on management of dyslipidaemia: ADDITION-Denmark. Scand J Prim Health Care 2000;0:1-8.

  6. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011;378:156-67.