Hjertecomputertomografi

I Ugeskrift for Læger skriver Kristian Øvrehus et al om hjerte-computertomografi (CT) til udredning af atypiske brystsmerter [1]. De konkluderer, at hjerte-CT er effektiv til at udelukke koronararteriesygdom (CAD) med og synes at være værdifuld til at undgå unødig henvisning til koronararteriografi (KAG) med. Der er imidlertid tale om en retrospektiv opgørelse, hvor patienter med normal hjerte-CT ikke blev yderligere undersøgt. Det er muligt, at fundet er overvejende korrekt, men den aktuelle opgørelse bidrager ikke til at belyse dette spørgsmål. Hos patienter med tegn på signifikant CAD fandt man en forholdsvis lav prædiktiv værdi af en positiv test (PPV) (56%). Det er vanskeligt at gennemskue, hvorledes man kommer frem til de 56%, men det er i al fald klart, at kun 21 af 33 patienter med tegn på signifikant CAD blev henvist til KAG, som så opfattes som facit. Forfatterne undrer sig over den lave PPV i forhold til et tidligere publiceret arbejde, hvor PPV angives til 74%. Der må være tale om fejlcitering eller fejl i originalarbejdet, idet den anførte kombination af sensitivitet (95%), specificitet (84%), PPV (74%) og negativ prædiktiv værdi (NPV) (99%) ikke er mulig. Man kan beregne, at hvis sensitivitet, specificitet og NPV er korrekt angivet, så skal den prædiktive værdi af en positiv test være 50% og ikke som anført 74%.

Artiklen af Kristian Øvrehus et al omhandler kun koronararteriesygdom og ikke iskæmisk hjertesygdom, hvilket er forståeligt i betragtning af, at man ved begge de to anvendte undersøgelser, hjerte-CT og KAG, primært vurderer udbredelsen af koronararteriesygdom som defekter i kontrasten. Denne fokusering på koronararteriesygdom og ikke på iskæmisk hjertesygdom indebærer en risiko for betydelig overbehandling. Jeg vil derfor opfordre til, at der etableres en prospektiv randomiseret undersøgelse af diagnostik og behandling af iskæmisk hjertesygdom. En sådan undersøgelse forudsætter inddragelse af andre undersøgelsesmodaliteter, som ikke blot belyser koronararteriesygdom, men også iskæmisk hjertesygdom.

1. Øvrehus KA, Jensen JK, Jensen JM et al. Hjertecomputertomografi til udredning for atypiske brystsmerter. Ugeskr Læger 2009;171:2728-32.

> Svar:

♠ 1. reservelæge Kristian Altern Øvrehus, Vejle Sygehus .E-mail: kristianovrehus@hotmail.com

Mange tak for interessen for artiklen »Hjertecomputertomografi til udredning for atypiske brystsmerter« [1]. Artiklen omhandler 215 patienter, der var henvist til hjerte-computertomografi (CT) til udredning for atypiske brystsmerter på mistanke om koronararteriesygdom ved Sygehus Lillebælt, Vejle i perioden fra september 2007 til februar 2008. Artiklen beskriver fund ved hjerte-CT og de kliniske og terapeutiske konsekvenser heraf. Som det korrekt påpeges i indlægget, og som vi fremhæver som en af studiets begrænsninger, kan vi ikke i denne undersøgelse dokumentere, at hjerte-CT er effektiv til at udelukke koronararteriesygdom med (om end det er påvist i talrige andre undersøgelser) [2]. I diskussionen anfører vi, at 56% (22 af 39) af de patienter, der blev henvist til koronararteriografi (KAG) efter hjerte-CT havde signifikant koronararteriesygdom. Patienterne blev henvist til KAG grundet fundet af signifikant koronararteriesygdom ved hjerte-CT (21 patienter), inkonklusiv hjerte-CT-undersøgelse (syv patienter) eller forhøjet kalkscore/svær arytmi (11 patienter). Denne proportion ændrer sig ikke væsentligt ved udelukkende at betragte de patienter, hos hvem hjerte-CT havde vist signifikant koronararteriesygdom (12 af 21 patienter, 57%). Vi beklager en misvisende anvendelse af termen positiv prædiktiv værdi i denne sammenhæng. Den korrekte citering af Leber et al's arbejde er, at hjerte-CT (i forhold til KAG) havde en sensitivitet på 95%, en specificitet på 90%, en positiv prædiktiv værdi på 74% og en negative prædiktiv værdi på 99% (60 af 61 burde give 98%) vurderet med 50% stenose ved invasiv koronararteriografi som reference [3].

Vedrørende diagnostik af koronararteriesygdom har man i talrige undersøgelser anvendt 50% førstekoronararteriestenose som tærskel for påvisning af signifikant koronararteriesygdom. Vi er enige med M. Rehling i betragtningen af, at alene anvendelsen af selvsamme grænse til beslutningen om invasiv behand-ling potentielt kan medføre, at nogle patienter ikke har symptomatisk eller prognostisk gavn af behandlingen. Vi er enige i behovet for prospektive undersøgelser til belysning af den relative diagnostiske og prognostiske værdi af hjerte-CT i forhold til de etablerede funktionelle diagnostiske metoder. Så vidt vides er et studiet, der skal svare på nogle af disse spørgsmål, ved at blive søsat som ISCEMIA trial, hvis resultater afventes med interesse [4].