Hvem skal behandles med statin?

Det er flere gange hævdet, at langt flere patienter skal sættes i behandling med statin end det nu er tilfældet. Det er utvivlsomt rigtigt, at forbruget af statin i Danmark ligger noget under det, man internationalt anbefaler.

Efter min mening skal statin ikke uddeles ukritisk. Der er grund til at overveje sagen.

Forhistorien er denne: I 1998 udkom DSAM's kliniske vejledning i forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom (IHS) i almen praksis. Rapporten var ventet med utålmodighed, og kort efter, 14. december 1998, kom de ventede retningslinjer for tilskud til kolesterolsænkende lægemidler.

Der var nu klausuleret tilskud på 74,7% til sekundær profylakse af iskæmisk hjertesygdom dvs. hos patienter med tidligere AMI eller angina pectoris, hvis totalkolesterol >5 og/eller-LDL kolesterol er >3 mmol/l.

Endvidere kunne man søge om tilskud til patienter uden IHS ved

Familiær hyperkolesterolæmi
a. Personer med 10-års risiko for IHS >20%. b. 2 eller flere risikofaktorer og totalkolesterol >6,5 og LDL >4,5 mmol/l. 1 risikofaktor og total kolesterol >7-8 og LDL >5 mmol/l. 1 risikofaktor og HDL <1 og triglycerid >2 mmol/l
Diabetes mellitus og kolesterol >5 el. LDL >3 mmol/l eller HDL <1 og triglycerid >2 mmol/l.

De risikofaktorer, der var tale om var: Mandligt køn, familiær disposition, hypertension, BMI>25, rygning, perifer arteriel insufficiens og cerebrovaskulær sygdom.

Sådan var reglerne. Det havde vi vænnet os til, men 14. oktober 2002 kom der ændrede tilskudsregler.

Der er nu klausuleret tilskud til lipidsænkende lægemidler til:

Patienter med IHS
Patienter med tidligere TCI eller iskæmisk apopleksi
Patienter med perifer arteriel insufficiens
Patienter med diabetes
I alle tilfælde hvis total kolesterol >3,5 mmol/l.
Endvidere kan man opnå tilskud efter ansøgning på samme betingelser som tidligere.

De nye retningslinjer er udarbejdet efter resultaterne af den store engelske undersøgelse, Heart Protection Study (Lancet 2002;360:7-22). Interesserede læsere kan finde resultaterne af undersøgelsen på hjemmesiden www.hpsimfo.org. I denne undersøgelse blev mere end 20.000 patienter med høj risiko for IHS i alderen 40-80 år sat i behandling med simvastatin 40 mg dagl., hvis de havde totalkolesterol >3,5 mmol/l.

Resultatet var, at NNT for at udskyde et dødsfald i løbet af 5 år var 57. Med andre ord, 57 personer med høj risiko for at udvikle IHS skal behandles med simvastatin 40 mg dagl. i 5 år for undgå et dødsfald. Det vil med dagens priser koste 1.726.815 kr. i rene medicinudgifter. Og husk, det er ikke friske, raske mennesker, der får forlænget livet.

HPS-undersøgelsen fik kardiologen sir Charles George til at skrive i BMJ: »Treat risk - not cholesterol level«.

En del læger har spekuleret over de nye tilskudsregler. Når man kan få tilskud til lipidsænkende medicin, kan tilskudsreglerne ses som en behandlingsrekommandation.

Ifølge DSAM's kliniske vejledning anbefaler man følgende:

Personer med 10-års risiko for udvikling af IHS <20%: Forsøg på ændring af livsstilsfaktorer
Personer med 20-40% risiko for udvikling af IHS: Forsøg på ændring af livsstilsfaktorer i 6 mdr. Derefter kan man overveje medicinsk behandling ved manglende effekt.
Personer med risiko >40%: Forsøg på ændring af livsstilsfaktorer i 6 måneder og derefter medicinsk behandling ved manglende effekt.

Hvad skal man tro på. Personer med høj risiko for IHS vil sandsynligvis have glæde af behandling med statin. Den vigtigste risikofaktor er alder. Risikoen for IHS stiger voldsomt med stigende alder. Hvordan skal man reagere, hvis man i konsultationen får besøg af en 88-årig, rask mand, som måske holder af en cigar efter middagen. Jeg tør godt lade være med at give ham statin, men hvor går grænsen?

Og hvilket kolesterolniveau skal vi sigte på? 5,0 som tidligere eller 3,5 mmol/l? I Danmark har 2% af befolkningen et kolesteroltal under 3,5 mmol/l.

Hvem skal vi stole på, Lægemiddelstyrelsens tilskudsregler eller DSAM's retningslinjer?

Hvis man regner på tallene og forestiller sig, at alle, der kan få tilskud til statiner, også bliver sat i behandling, vil udgifterne til statin overstige 4 milliarder kr. om året. Heraf vil sygesikringen skulle betale langt hovedparten i medicintilskud. Det er dyrt at forebygge!

SVAR