»Hvem vogter ledvogteren« - hvem kan og skal vurdere eksperternes behandling?

Et interessant og relevant spørgsmål, som kan og skal stilles til alle aktører (inkl. de administrative) på sundhedsområdet. Eftersom Torben Mogensen tager afsæt i intensiv terapi [1], vil vi gerne knytte en række kommentarer.

I den amerikanske undersøgelse [2], som Torben Mogensen nævner, bliver det antydet, at den standardiserede hospitalsdødelighed for kritisk syge patienter er større på de intensivafdelinger, hvor der er specialuddannede intensivlæger, end på de afdelinger, der ikke råder over en stab af »intensivlæger«. Dette er en noget overraskende observation, men vi opfatter artiklen som et interessant og væsentligt bidrag til diskussionen om organiseringen af intensiv terapi. Vi ønsker ikke at gå ind i en nærmere analyse af publikationen men skal blot nævne, at intensiv terapi i USA og Danmark adskiller sig på en lang række områder, og resultatet er i modstrid med resultaterne af en lang række andre undersøgelser. En række organisatoriske spørgsmål vedrørende intensiv terapi kan stilles: »Skal vi have intensiv terapi og intensivafdelinger - og i givet fald hvordan?« Evidensen for effekten af intensiv terapi som helhed foreligger ikke (i videnskabelig forstand), men det er formentlig de færreste, der mener, at dette emne bør gøres til genstand for en randomiseret undersøgelse. Hvorledes skal intensivafdelingerne organiseres, og hvor store skal de være? På Rigshospitalets Intensiv Terapi Klinik 4131, hvor vi råder over 18 senge, har vi to vagtlinjer, hvoraf den ene udgøres af speciallæger, som udelukkende beskæftiger sig med intensiv terapi. Selv om vi ikke kan påvise en kausal sammenhæng mellem vores organisering og behandlingsresultaterne, mener vi dog, at den har en afgørende betydning for sidstnævnte (standardiseret mortalitetsratio på 0,64). Andre forhold spiller naturligvis også en rolle.

Torben Mogensen sætter også spørgsmålstegn ved anvendelsen af dyr medicin (Novo-Seven) [3]. Vi er ganske enige i, at man ved indførelsen af nye behandlingsstrategier skal have en nuanceret og evidensbaseret tilgang. Hvor der foreligger god evidens for behandlingseffekt, skal vi naturligvis anvende disse lægemidler, og hvor der foreligger evidens for, at lægemidlet ikke virker, ja, der skal vi af oplagte grunde afstå fra at anvende dem. I en stor del af vore behandlingsstrategier mangler vi grad 1-evidens - her adskiller vi os ingenlunde fra andre specialer. Dette er imidlertid ikke ensbetydende med, at vi nødvendigvis skal afstå fra disse behandlinger. Vi skal blot erkende rationalet for valget af de pågældende strategier. Torben Mogensen retter opmærksomhed mod en interessant problematik: Hvordan foretages benchmarking mellem patientgrupper, der umiddelbart fremstår usammenlignelige? Svaret er kvalificeret dokumentation. Initiativet til etablering af den danske database i intensiv terapi er et skridt på vejen, og på en lang række af danske intensivafdelinger arbejdes der p.t. med yderligere at optimere outcome-rapporter, som kan anvendes til dette formål.

Vi er ikke i tvivl om, at der bliver gjort et rigtig godt stykke arbejde på vore intensivafdelinger, og at vi og vore kolleger har en videnskabelig og nuanceret tilgang til valg af behandlingsstrategier. Vi stiller gerne op til ekstern vurdering og benchmarking, og vi ser frem til fortsat at dele vores viden med kolleger fra intensiv terapi og andre specialer med henblik på fortsat at udvikle intensiv terapi.