Content area

|

Hvorfor sygeliggøres lænde-ryg-patienterne?

Læs svaret sidst i indlægget: Behandling af diskusprolaps forankret hos egen læge

Af
Speciallæge i almen medicin Robert Pind, Pind-Smerteklinik, Viborg. E-mail: dr.robert@dadlnet.dk. Interessekonflikter: ingen.

I Ugeskrift for Læger har Andersen MØ et al [1] gennemgået baggrunden for såvel ikkekirurgisk som kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps uden betydelige neurologiske udfald (LD).

Artiklerne er forfattet i sekundærsektoren, hvorfor fokus rettes mod toppen af isbjerget, således at fokus på de gode forløb erstattes af ensidig fokus på de sværere forløb. Til eksempel anføres radikulære smerter som et kardinalsymptom på en LD, og at LD er en relativ hyppig lidelse. Ca. 100 patienter søger hvert år deres praktiserende læge med lændesmerter, 38% med radikulære smerter [2]. Kun 1% opereres for diskusprolaps, det svarer til ca. 3.000 patienter/år.

I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer (2016) anbefales medikamentel behandling med paracetamol evt. i kombination med antiinflammatoriske midler. Sengeleje frarådes, ligesom der ikke findes evidens for anvendelse af hverken fysioterapi, kiropraktik eller akupunktur.

Hvorfor er så så mange alligevel rygsyge?

Når 99% af de patienter, der henvender sig til den praktiserende læge, ikke skal opereres, må den praktiserende læges opgave være at informere og rådgive samt udpege – og gerne allerede ved den første konsultation – hvem der potentielt skal følges tættere, og hvem der blot kan passe sit sædvanlige arbejde.

I et multicenterprojekt i Region Midtjylland blandt praktiserende læger er det fundet, at ved anvendelse af Pinds Low Back Pain rating scale kan et rygforløb prædikteres allerede ved den første konsultation [3]. Her har 54% sygemeldt sig, men allerede efter to uger er 90% tilbage på arbejdet, og efter syv uger er antallet af sygemeldte nede på 4%. Disse har behov for evt. henvisning til et rygcenter – og helst en operation inden der er gået 12 uger, som er det, der giver det bedste udkomme [1]. I et større RCT-projekt med 246 patienter har Modic et al undersøgt effekten af tidlig MR-skanning med oplysning om fund versus ingen oplysning om fund over for såvel behandler som patient. Oplysningerne var ikke med til at ændre på outcome, men de informerede patienter havde en ringere livskvalitet i forløbet [4].

Ved at sammenligne tal fra Pinds LBP rating scale med eget større pilotprojekt fire år tidligere faldt henvisningsfrekvensen til billeddiagnostik fra 15% til 6%, hvilket svarer til et relativt fald på 60%, hvor antallet af udførte radiografiske undersøgelser i hele regionen samtidigt steg med 9%. Tillige kunne der registreres et fald fra 26% til 1% for de patienter, som anvendte sengeleje. Såvel sengeleje som henvisning til sekundærsektoren giver »straf«-point i testen.

Pinds LBP rating scale.Pinds LBP rating scale.

I Region Syddanmark søger 90.000 patienter årligt egen læge pgra rygsmerter, en tredjedel skannes, og en fjerdedel ses i sygehusregi. Ca. 1.000 af 22.000 ambulante patienter opereres. I 2004 var operationsfrekvensen på alle landets rygcentre for LD 5-20% – dog lå den for privathospitaler på 50-70%. Dvs. fra de offentlige sygehuse henvises ca 90% til en fysioterapi, som der ikke er evidens for – dvs. på placeboniveau.

Forfatterne til de omtalte artikler anfører, at det på baggrund af den ringe evidens for diverse behandlinger burde bringes til diskussion, hvordan de offentlige midler benyttes til behandling – særligt når det er estimeret, at det koster samfundet 15 mia. kr. årligt, steget fra 6 mia. kr. i 1990. Indførelsen af rygambulatorier har ikke haft den ønskede effekt på udgifterne – således skulle der et politisk indgreb til for at forhindre de mange rygoperationer på de private hospitaler.

Jeg mener imidlertid ikke, at det er et spørgsmål om burde. Derimod at det er et spørgsmål om, at den praktiserende læge med såvel Sundhedsstyrelsen som Sygesikringen i ryggen benytter sig af den omtalte Pinds LBP-test test med ti specifikke spørgsmål stillet over for den aktuelle patient for at prædiktere et kommende forløb – på lige fod med de test, der f.eks. anvendes ved depression (Hamiltons tipunktstest) og demens (Folsteins 30-pointtest).

Mod større rygsundhed år 2020?

Mere end 95% af rygpatienterne har en god prognose inden for en tidshorisont på syv uger, dvs. at patienter med red/yellow flags er sjældne fugle (metastasehyppigheden angives i et stort materiale på 1.494 patienter til at være 2,7%, hvoraf kun 10% var uventede. Mindre end 1% blev diagnosticeret med lidelsen mb. Bechterew [5].

Pareser skal vurderes ud fra deres udbredelse og medføre mere intens opfølgning. Ligesom det af Pinds LBP-test fremgår, at såvel lægens som patientens forventninger er af stor betydning for et forløb.

Siden slutningen af 1980'erne har ondt i ryggen været benævnt som en folkesygdom. I dag fremtræder det epidemiske rygbesvær i de fleste tilfælde mere som en iatrogen lidelse dvs. induceret af læger/teknologiens fremmarch, idet der er et stort gab mellem, hvad der skal gøres, og hvad der bliver gjort.

In primum non nocere.

SVAR: Behandling af diskusprolaps forankret hos egen læge

Overlæge, klinisk lektor Mikkel Ø. Andersen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

E-mail: Mikkel.Andersen2@rsyd.dk

Reservelæge, ph.d.-studerende Christian Støttrup, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

1. reservelæge, ph.d.-studerende Andreas K. Andresen, Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet og Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt

Overlæge Carsten Ernst, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg

Interessekonflikter: ingen

Intentionen med de to statusartikler I Ugeskrift for Læger [1, 2] var på ingen måde at sygeliggøre patienter med lumbalt rodtryk, snarere tværtimod. Som Robert Pind skriver, er det heldigvis et fåtal af disse patienter, der har behov for henvisning til sekundærsektoren, og endnu færre, der har behov for operativ intervention.

Der er ingen tvivl om, at behandlingen af patienter med lumbalt rodtryk skal være forankret hos den praktiserende læge. Herunder hører særligt information og rådgivning om tilstandens ofte benigne karakter. Vores budskab om behandlingen af denne patientgrupper er blot, at hvis der er behov for operation, indikerer data fra den nationale rygkirurgiske database DaneSpine og tidligere publicerede studier om emnet, at patienternes udbytte ved kirurgi er større ved kortere præoperativ anamneselængde end ved længere.

Robert Pind angiver, at der i Region Syddanmark er 22.000 ambulant besøg grundet rygsmerter. Ud af disse angives det, at ca. 1.000 patienter opereres. Ydermere konkluderes det, at 90% af rygpatienterne fra offentlige sygehuse henvises til fysioterapi, uden at der foreligger sufficient evidens for effekten heraf. Den konklusion kan de publicerede statusartikler hverken be- eller afkræfte, da de udelukkende omhandler behandling af patienter med lumbalt rodtryk, og derfor ikke indikerer noget om den meget brede gruppe af »patienter med rygsmerter«, som Robert Pind henviser til.

Til orientering udgør operation for lumbal diskusprolaps kun omkring en tredjedel af den rygkirurgiske aktivitet i Region Syddanmark.

Robert Pinds udgangsbøn »in primum non nocere«, tænker jeg, at ingen i den danske lægestand kan være uenig i.

LITTERATUR

  1. Andersen MO, Andresen AK, Lorenzen MD et al. Ikkekirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning. Ugeskr Læger 2017;179:V05170397.

  2. Støttrup C, Andresen AK, Ernst C et al. Kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps. Ugeskr Læger 2018;180:V05170398.

Blad nummer: 

LITTERATUR

  1. Andersen MØ, Andresen AK, Lorenzen MD et al. Ikkekirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning. Ugeskr Læger 2017;179:V05170397.

  2. Pind R. Håndteringen af rygpatienten i almen praksis. Månedssk Almen Praks 2011:749-55.

  3. Pind R. Testing a new 10-item scale (Pind’s LBP Test) for prediction of sick leave lasting more than three days or more than two weeks after a general practitioner visit for acute low back pain. SPINE 2014;39:E581–E586.

  4. Ash LM, Modic MT, Obuchowski NA et al. Effects of diagnostic information, per se, on patient outcomes in acute radiculopathy and low back pain. Am J Neuroradiol 2008;29:1098-103.

  5. Knudsen L, Philipson T. Røntgen af columna lumbalis. Ugeskr Læger 1985;147/148:3898-9000.

💬 0 Kommentarer

Right side

af John Henrik Jurlander | 22/05
1 Kommentar
af Nicolas Storm | 19/05
3 kommentarer
af Sten Arne Oyre | 18/05
2 kommentarer
af Pedram Kazemi-Esfarjani | 18/05
2 kommentarer
af Helle Holst | 18/05
1 Kommentar
af Kirsten Bække Franck | 17/05
9 kommentarer
af Finn Østergård Bærentzen | 16/05
1 Kommentar
af Allan Carlé | 16/05
8 kommentarer
af Sven Felsby | 14/05
1 Kommentar
af Thorkil Poulsen | 13/05
5 kommentarer