Hvorfor sygeliggøres lænde-ryg-patienterne?

I Ugeskrift for Læger har Andersen MØ et al [1] gennemgået baggrunden for såvel ikkekirurgisk som kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps uden betydelige neurologiske udfald (LD).

Artiklerne er forfattet i sekundærsektoren, hvorfor fokus rettes mod toppen af isbjerget, således at fokus på de gode forløb erstattes af ensidig fokus på de sværere forløb. Til eksempel anføres radikulære smerter som et kardinalsymptom på en LD, og at LD er en relativ hyppig lidelse. Ca. 100 patienter søger hvert år deres praktiserende læge med lændesmerter, 38% med radikulære smerter [2]. Kun 1% opereres for diskusprolaps, det svarer til ca. 3.000 patienter/år.

I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer (2016) anbefales medikamentel behandling med paracetamol evt. i kombination med antiinflammatoriske midler. Sengeleje frarådes, ligesom der ikke findes evidens for anvendelse af hverken fysioterapi, kiropraktik eller akupunktur.

Hvorfor er så så mange alligevel rygsyge?

Når 99% af de patienter, der henvender sig til den praktiserende læge, ikke skal opereres, må den praktiserende læges opgave være at informere og rådgive samt udpege – og gerne allerede ved den første konsultation – hvem der potentielt skal følges tættere, og hvem der blot kan passe sit sædvanlige arbejde.

I et multicenterprojekt i Region Midtjylland blandt praktiserende læger er det fundet, at ved anvendelse af Pinds Low Back Pain rating scale kan et rygforløb prædikteres allerede ved den første konsultation [3]. Her har 54% sygemeldt sig, men allerede efter to uger er 90% tilbage på arbejdet, og efter syv uger er antallet af sygemeldte nede på 4%. Disse har behov for evt. henvisning til et rygcenter – og helst en operation inden der er gået 12 uger, som er det, der giver det bedste udkomme [1]. I et større RCT-projekt med 246 patienter har Modic et al undersøgt effekten af tidlig MR-skanning med oplysning om fund versus ingen oplysning om fund over for såvel behandler som patient. Oplysningerne var ikke med til at ændre på outcome, men de informerede patienter havde en ringere livskvalitet i forløbet [4].

Ved at sammenligne tal fra Pinds LBP rating scale med eget større pilotprojekt fire år tidligere faldt henvisningsfrekvensen til billeddiagnostik fra 15% til 6%, hvilket svarer til et relativt fald på 60%, hvor antallet af udførte radiografiske undersøgelser i hele regionen samtidigt steg med 9%. Tillige kunne der registreres et fald fra 26% til 1% for de patienter, som anvendte sengeleje. Såvel sengeleje som henvisning til sekundærsektoren giver »straf«-point i testen.

I Region Syddanmark søger 90.000 patienter årligt egen læge pgra rygsmerter, en tredjedel skannes, og en fjerdedel ses i sygehusregi. Ca. 1.000 af 22.000 ambulante patienter opereres. I 2004 var operationsfrekvensen på alle landets rygcentre for LD 5-20% – dog lå den for privathospitaler på 50-70%. Dvs. fra de offentlige sygehuse henvises ca 90% til en fysioterapi, som der ikke er evidens for – dvs. på placeboniveau.

Forfatterne til de omtalte artikler anfører, at det på baggrund af den ringe evidens for diverse behandlinger burde bringes til diskussion, hvordan de offentlige midler benyttes til behandling – særligt når det er estimeret, at det koster samfundet 15 mia. kr. årligt, steget fra 6 mia. kr. i 1990. Indførelsen af rygambulatorier har ikke haft den ønskede effekt på udgifterne – således skulle der et politisk indgreb til for at forhindre de mange rygoperationer på de private hospitaler.

Jeg mener imidlertid ikke, at det er et spørgsmål om burde. Derimod at det er et spørgsmål om, at den praktiserende læge med såvel Sundhedsstyrelsen som Sygesikringen i ryggen benytter sig af den omtalte Pinds LBP-test test med ti specifikke spørgsmål stillet over for den aktuelle patient for at prædiktere et kommende forløb – på lige fod med de test, der f.eks. anvendes ved depression (Hamiltons tipunktstest) og demens (Folsteins 30-pointtest).

Mod større rygsundhed år 2020?

Mere end 95% af rygpatienterne har en god prognose inden for en tidshorisont på syv uger, dvs. at patienter med red/yellow flags er sjældne fugle (metastasehyppigheden angives i et stort materiale på 1.494 patienter til at være 2,7%, hvoraf kun 10% var uventede. Mindre end 1% blev diagnosticeret med lidelsen mb. Bechterew [5].

Pareser skal vurderes ud fra deres udbredelse og medføre mere intens opfølgning. Ligesom det af Pinds LBP-test fremgår, at såvel lægens som patientens forventninger er af stor betydning for et forløb.

Siden slutningen af 1980'erne har ondt i ryggen været benævnt som en folkesygdom. I dag fremtræder det epidemiske rygbesvær i de fleste tilfælde mere som en iatrogen lidelse dvs. induceret af læger/teknologiens fremmarch, idet der er et stort gab mellem, hvad der skal gøres, og hvad der bliver gjort.

In primum non nocere.