Hvorfor vælge anden kolinesterasehæmmer end donepezil?

Interessekonflikter: ingen

I Medicinske Nyheder (Ugeskr Læger 2012;174:2128) refereres et randomiseret forsøg over effekten af donepezil ved Lewy body-demens. Studiet viste, at donepezil var signifikant bedre end placebo målt på bl.a. Mini Mental State Examination (MMSE). Peter Johannsen (PJ) fra Rigshospitalet kommenterede studiet sådan: »Det er glædeligt, at endnu et studie bekræfter en klar, betydelig og signifikant effekt af en kolinesterasehæmmer til behandling af demens ved Lewy, hvilket understreger, at der er tale om en klasseeffekt...« (min kursivering).

PJ's kommentar forvirrer mig. I marts i år publiceredes et Cochranereview, som konkluderede, at effekten af kolinesterasehæmmere ved Lewy body-demens er uklar [1]. Kun et 12 år gammelt rivastigminstudie kunne inkluderes i analysen. Der var ikke signifikant effekt af rivastigmin på MMSE.

Hvordan kan PJ være så overbevist om, at det drejer sig om en klasseeffekt, når det tilsyneladende kun er donepezil, som har dokumenteret effekt på MMSE ved Lewy body-demens? Hvorfor skriver han »endnu et studie«, når der tilsyneladende hidtil ikke har foreligget studier, som har vist effekt, og som har været gode nok til at blive inkluderet i et Cochranereview?

Der er stor prisforskel på kolinesterasehæmmere. Donepezil koster ca. 50 øre pr. defineret døgndosis (DDD), mens rivastigmin koster 5 kr. og galantamin ca. 20 kr. pr. DDD. I Region Hovedstaden, hvor PJ er ansat, har donepezil en lavere andel af forbruget af kolinesterasehæmmere end i de andre regioner [2], mens forbruget af den dyreste kolinesterasehæmmer, galantamin, er højere. Hvis patienterne i Region Hovedstaden i stedet blev ordineret de samme kolinesterasehæmmere som i Region Syddanmark, ville Region Hovedstadens patienter og skatteydere spare 8,4 mio. kr. pr. år.

Når nu effekten tilsyneladende er bedst dokumenteret for donepezil, og de andre kolinesterasehæmmere er 10-40 gange dyrere, kan vi så ikke være enige om, at det er donepezil, vi skal bruge?

PJ angiver, at han har modtaget honorar fra Pfizer. Men ifølge Lægemiddelstyrelsens hjemmeside har han også tilknytning til Janssen, som sælger galantamin, og Novartis, som sælger rivastigmin. Efter min mening har disse firmaer haft fordel af, at PJ tolkede effekten af donepezil som en klasseeffekt og udtalte, at »kolinesterasehæmmerpræparater« må anses som førstevalgsbehandling. Det undrer mig derfor, at PJ ikke angav sin tilknytning også til disse firmaer som mulig interessekonflikt.

Rolinski M, Fox C, Maidment I et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD006504.
www.ordiprax.dk (17. sep 2012).

> Svar:

Overlæge Peter Johannsen, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet. E-mail: Peter.johannsen@rh.regionh.dk

Interessekonflikt: Peter Johannsen har af Pfizer/Eisai og Novartis modtaget honorar for undervisning.

Forskellen i de diagnostiske kriterier for demens med Lewy body (DLB) og demens ved Parkinsons sygdom (PDD) er arbitrær. Ved DLB debuterede kognitive symptomer mindre end et år efter de ekstrapyramidale. Der således en glidende overgang mellem DLB og PDD. For PDD er der lavet flere studier. Disse viser en klar signifikant effekt af rivastigmin på global funktion, kognition og adfærdsforstyrrelser [1]. Indtil det nye studie [2] var der kun et på DLB. Dette viste signifikant effekt på adfærdsforstyrrelser. Patienter med DLB sættes stadig i behandling med antipsykotika som førstevalg. Det er uheldigt, da de er specielt følsomme for udvikling af bivirkninger af antipsykotika. Derfor bør andre præparattyper forsøges først.

Jeg er helt enig i, at pris bør indgå ved valg af præparat sammen med effekt og bivirkninger. Som det fremgår af det følgende, indikerer Mats Lindbergs (ML) tal, at læger i RegionH har været prisbeviste.

Donepezil gik af patent i februar 2012, hvorefter prisen faldt. ML's tal må bygge - antager jeg - på det samlede (aktuelle?) forbrug, og ikke specifikt på patienter, der er begyndt i behandling efter februar 2012. Galantamin gik af patent for et par år siden, og prisen var i en længere periode ca. det halve af både donepezil og rivastigmin. Spørgsmålet er derfor, om alle, før donepezil gik af patent, har været lige så prisbeviste som visse læger i Region Hovedstaden.

Nu er donepezil endnu billigere, og så kan man jo kun opfordre læger til sammen med patient og pårørende at overveje fordele og ulemper ved skift til billigste alternativ. Sikkert ikke alle patienter har endnu været til kontrol siden prisfaldet. For kolinesteraserhæmmere må bemærkes, at DDD-prisen ikke altid er lig prisen for et døgns behandling.

Vedrørende interessekonflikter. Det er korrekt, at jeg den 26. juli 2012 fik en tilladelse til at kunne være konsulent for Janssen i perioden 1. september 2012-31. oktober 2012. Efter ansøgningen blev indsendt, kom de negative resultater på bapineuzumab, og Janssen annullerede kontrakten, inden den var trådt i kraft. Jeg har derfor ikke haft nogen økonomisk relation til Janssen i de seneste tre år (Ugeskriftets grænse). Janssen skal derfor ikke anføres som interessekonflikt, heller ikke i dette svar.

Vedrørende Novartis, så har jeg ud fra Ugeskrift for Lægers vejledning forstået, at omtalte præparater var afgørende. Derfor var og er Pfizer/Eisai nævnt. Jeg har ikke forstået, at omtale af en præparatklasse udløser, at i dette tilfælde også Novartis skulle nævnes. Hvis Ugeskiftet tolker egne regler sådan, skal jeg beklage fejlen og opfordre redaktionen til en klarere vejledning. Formentlig kan studiet [2] dog være til mere skade end gavn for salget af rivastigmin, da der nu er bedre dokumentation for effekt af et billigere præparat.

Rolinski M, Fox C, Maidment I et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson`s disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD006504.
Mori E, Ikeda M, Kosaka K et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Neurol 2012;72:41-52.