Skip to main content
Debat

Kan CT undlades efter et let hovedtraume?

Afdelingslæge Jacob Bertram Springborg, Reservelæge Ramona Åstrand, Overlæge Vagn Eskesen, Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet, Overlæge Klaus Hansen, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, Professor Bertil Romner, Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet. E-mail: bertil.romner@rh.regionh.dk

2. apr. 2012
5 min.

Interessekonflikter: ingen

I de nordiske lande er brugen af computertomografi (CT) i de seneste år steget betydeligt. Som eksempel er antallet af CT'er pr. 1.000 danskere steget fra godt 40 i 2003 til knap 100 i 2009, og 50-80% af befolkningens samlede stråledosis fra røntgenundersøgelser vurderes at stamme fra CT'er. På den baggrund har de nordiske strålebeskyttelsesmyndigheder udtrykt bekymring i en udtalelse formidlet til en række faglige selskaber via Sundhedsstyrelsen [1]. Heri opfordres bl.a. til øget opmærksomhed på strålerisiko og skærpet fokus på klinisk relevans - er udfaldet af den kliniske problemstilling afhængig af en CT?

Vi arbejder i specialer, hvor CT'er er et uvurderligt diagnostisk redskab. Det intrakranielle rum beskrives ofte som en black box, som vi forsøger at se ind i vha. forskellige kliniske og parakliniske undersøgelser. CT er non-invasiv, billigere end andre relevante billeddiagnostiske undersøgelser og oftest relativt nemt tilgængelig. I mange tilfælde har vi ikke andre eller bedre alternativer til CT.

Der er dog en klinisk tilstand med almen lægefaglig interesse, som vi i lyset af Sundhedsstyrelsens udtalelse finder relevant igen at kommentere: Hvert år er der skønsmæssigt godt 11.000 indlæggelser i Danmark pga. hovedtraumer. De lette hovedtraumer (commotio cerebri eller hjernerystelse) udgør op til 95% af disse indlæggelser [2]. I dag anbefales udredning med CT som førstevalg, da indlæggelse til observation er mere resursekrævende personale- og omkostningsmæssigt [3]. Da risikoen for en betydende intrakraniel blødning er meget lav (ca. 1%), er de fleste af de CT'er, der på den baggrund foretages, normale.

Hjerneskademarkøren S100B har vist sig at kunne selektere patienter, der ikke behøver CT (eller indlæggelse til observation), idet den negative prædiktive værdi for positive CT-fund er over 99,5% og for klinisk betydende CT-fund 100% [2]. Grænseværdien er 0,10 mikrogram/l inden for tre timer efter traumet. Ved hjælp af biomarkøren S100B kan man skønsmæssigt mindske brugen af CT med 30% med uændret patientsikkerhed [2]. Disse observationer er for nylig bekræftet i et prospektivt fransk studie med 1.560 patienter [4].

I dag findes udstyr til analyse af S100B på de fleste danske hospitaler. Analysen tager 30-45 minutter (som C-reaktivt protein), og prisen er 250-500 kr., hvor en CT til sammenligning koster ca. 1.500 kr. og ét døgns indlæggelse til observation 5.000-7.000 kr.

I udtalelsen fra de nordiske strålebeskyttelsesmyndigheder gøres der specielt opmærksom på problemet med CT af børn, der vides at være mere følsomme for stråling end voksne [1]. Brugen af S100B ved lette hovedtraumer hos børn synes derfor særligt attraktivt, og vi har for nylig publiceret venøse og kapillære normalværdier for den population [5].

S100B vil indgå som en option ved lette hovedtraumer i den kommende reviderede udgave af Skandinavisk Neurotraume Komités retningslinjer for behandling af patienter med hovedtraumer (upublicerede data).

  1. The Nordic Radiation Protection co-operation. Statement concerning the increased use of computed tomography in the Nordic countries. 2012.

  2. Springborg JB, Unden J, Ingebrigtsen T et al. Hjerneskademarkøren S100B kan mindske brugen af computertomografi ved lette hovedtraumer - sekundærpublikation. Ugeskr Læger 2009;171:978-81.

  3. Hjernerystelse. Observation eller scanning - en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2008.

  4. Zongo D, Ribereau-Gayon R, Masson F et al. S100-B protein as a screening tool for the early assessment of minor head injury. Ann Emerg Med 2012;59:209-18.

  5. Astrand R, Romner B, Lanke J et al. Reference values for venous and capillary S100B in children. Clin Chim Acta 2011;412:2190-3.

> Svar:

Enhedschef, overlæge Søren Brostrøm, Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen, E-mail: sbro@sst.dk. Institutchef Mette Øhlenschlæger, Statens Institut for Strålebeskyttelse, Sundhedsstyrelsen

Interessekonflikter: ingen

Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for muligheden for at kommentere indlægget fra Springborg et al [1]. Forfatterne fremhæver meget relevant, at man i det daglige kliniske arbejde skal holde skarp fokus på den kliniske relevans af en CT: De nordiske strålebeskyttelsesmyndigheder anbefaler da også, at en radiologisk undersøgelse som CT kun skal udføres til besvarelse af et konkret klinisk spørgsmål, og kun hvor udfaldet vil påvirke den videre beslutningstagning og behandling af patienten [2].

CT er et uvurderligt diagnostisk redskab, men det er vigtigt at fastholde opmærksomheden på de potentielle risici og at undgå uberettigede CT-undersøgelser. CT indebærer langt højere stråledoser, end konventionelle røntgenundersøgelser gør. Dette har resulteret i øgede doser til befolkningen fra medicinsk billeddiagnostik. Det er også væsentligt, at brugen af CT til pædiatriske patienter er steget, da børn er mere følsomme for stråling i forhold til voksne. Det væsentligste bidrag til at reducere stråledoser fra CT-undersøgelser er at undgå unødvendige undersøgelser. Det er derfor yderst relevant, som forfatterne fremhæver, løbende at overveje mere skånsomme alternativer. Sundhedsstyrelsen kan dog ikke på det foreliggende grundlag tage konkret stilling til, om S100B er et sådant alternativ, men hilser det velkomment, at de faglige miljøer ser på området i opdaterede kliniske retningslinjer.

Der henvises til en publikation fra 2008 [3], som var en kommenteret udgave af en svensk MTV fra 2006 [4]. Sundhedsstyrelsen vil gerne understrege, at den kommenterede MTV ikke har status af en »anbefaling af CT som førstevalg«, og at det i øvrigt i publikationen blev fremhævet, at selvom »observation under indlæggelse« og »CT-scanning af hovedet og ingen indlæggelse ved normal CT-scanning« fandtes klinisk ligeværdige i den tidlige håndtering, skulle dette fund tages med forbehold, og ved valg af visitationsstrategi bør risikoen for udvikling af cancer som følge af stråling ved CT-scanning tages i betragtning [2].

  1. Springborg JB, Åstrand R, Eskesen V et al. Kan CT undlades efter et let hovedtraume? Ugeskr Læger 2012;174:972

  2. The Nordic Radiation Protection co-operation. Statement concerning the increased use of computed tomography in the Nordic countries. 2012.

  3. Hjernerystelse. Observation eller scanning - en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2008.

  4. Hjärnskakning. Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering. 2006.