Kan sublingval og subkutan immunterapi kombineres?

Ole D. Wolthers et al anfører i en statusartikel om sublingval immunterapi (SLIT) til børn med allergisk rinokonjunktivitis, at det er uafklaret, om man kan anvende sublingval behandling samtidig med subkutan immunterapi (SCIT) for et eller flere andre allergener [1]. Forfatterne forsøger ikke selv med fremlæggelse af dokumentation endsige argumentation at besvare spørgsmålet. Men når det i høj grad har klinisk relevans at få det besvaret, skyldes det, at bivirkningsprofilen, ikke mindst når det gælder alvorlige systemiske og potentielt livstruende bivirkninger, er langt gunstigere for SLIT end for SCIT. Dette gælder i særdeleshed græspollenekstrakterne, som er de relevante i den danske diskussion af spørgsmålet, eftersom SLIT i Danmark kun markedsføres som græspollenekstrakt indeholdende græsarten engrottehale (Phleum pratense). For dette præparat, Grazax, er der ifølge artiklen ikke rapporteret om anafylaktiske shockreaktioner, mens det er velkendt, at det tilsvarende SCIT-præparat, Phleum Pratense Alutard langt overgår alle øvrige SCIT-allergener i risikoen for alvorlige systemiske reaktioner, herunder anafylaktisk shock. Det forekommer derfor nærliggende at vælge kombinationen af Grazax og et SCIT-allergen frem for Phleum pratense Alutard og et SCIT-allergen hos et barn, som skal hyposensibiliseres imod to allergener på én gang, hvoraf det ene er græspollen. Formelt kan der ikke være noget til hinder for et sådant behandlingsvalg, da der hverken i produktresuméet for Grazax eller nogen af de i Danmark markedsførte SCIT-præparater er oplyst noget om indbyrdes interaktioner eller kontraindikationer.

I produktresuméet for Grazax er blot anført: »Der foreligger ingen data vedrørende mulige risici i forbindelse med samtidig immunterapi med andre allergener under behandling med Grazax«.

Det er vanskeligt at forestille sig sådanne risici, når de ikke kendes for samtidig behandling med flere SCIT-allergener.

Artiklen tager ikke stilling til, hvilken af de to behandlinger, Grazax eller Phleum Pratense Alutard, der har den bedst dokumenterede virkning, men nævner, at der er god evidens for begge, og at direkte sammenligninger ikke foreligger for børns vedkommende. Den ene af artiklens forfattere, Susanne Halken, skrev for et år siden en oversigt om samme emne, hvor hun konkluderede, at ved allergisk rinitis og græspollenallergi var evidensen bedre for SLIT end for SCIT [2]. Gælder det ikke længere, og hvis ikke, hvilke nye data ligger så til grund for den ændrede konklusion?

LITTERATUR

Wolthers OD, Høst A, Fredriksen B et al. Sublingval immunterapi til børn med allergisk rinokonjunktivitis. Ugeskr Læger 2012;174:1989-92.
Halken S. Specifik immunterapi til børn med luftvejsallergi. Rationel farmakoterapi 2011;8.

> Svar:

Ole D. Wolthers, Børne og Allergi Klinikken, E-mail: akk.odws@dadlnet.dk

Arne Høst, Hans Christian Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital

Birgitte Frederiksen, Speciallægepraksis, Randers

Susanne Halken, Hans Christian Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital

Interessekonflikter: Se Forfatternes ICMJE-erklæring ved at følge linket "pdf-udgave" i toppen af dokumentet.

Tak for konstruktive og relevante kommentarer til vores statusartikel om sublingval immunterapi (SLIT) til børn med allergisk rinokonjunktivitis. I artiklen har vi redegjort for den aktuelt foreliggende evidens for SLIT til børn med allergisk rinokonjunktivitis og græspollenallergi. Specifik immunterapi (SIT) er et stort og omdiskuteret emne, og det er ikke muligt inden for rammerne af en statusartikel at diskutere alle forhold indgående.

Når det gælder børn med behov for SIT med flere allergener, inklusive græspollenallergenekstrakt, er vi enige i, at det er nærliggende at overveje at anvende SLIT med græspollenallergenekstrakt og den subkutane administration med andre allergener, som vurderes at være betydende for barnets symptomer. Der foreligger imidlertid ingen studier eller publicerede erfaringer til afklaring af effekt og mulige bivirkninger i forbindelse hermed. Stillingtagen til behandling med SIT beror på en vurdering af mange forhold omfattende fordele og ulemper ved sygdommen og behandlingen. Som for andre tilstande er det op til den enkelte læge at foretage en individuel vurdering af behandlingsmulighederne og rådgive ud fra den bedst mulige evidens. Vi anbefaler, at man følger internationale retningslinjer vedr. praktisk immunterapi [1, 2]. Hvis man vælger at indlede SIT med flere allergener samtidig, må man være opmærksom på, at der også mangler studier til afklaring af effekt og bivirkninger heraf, samt at det i så fald kan være vanskeligt at vurdere, hvilket ekstrakt der er årsagen til eventuelle bivirkninger.

Der er god evidens for klinisk relevant effekt af såvel SLIT som SCIT med græspollenallergenekstrakt. Der er dog ikke publiceret direkte sammenlignende studier, som tillader os at udtale os mere sikkert om, hvilken af de to administrationsformer der virker bedst. Det er korrekt, som det omtales i den nævnte artikel i Rationel Farmakoterapi, at evidensen for SLIT er bedre end for SCIT; men som det beskrives i samme artikel, skyldes det, at nyere undersøgelser af SLIT er af en bedre kvalitet end de tidligere undersøgelser af SCIT, overvejende fordi det har været muligt at udføre valide randomiserede og placebokontrollerede undersøgelser med SLIT i højere grad end med SCIT. Det betyder ikke, at der er bedre effekt af SLIT end SCIT, hvad artiklen da heller ikke påstår. Det er vigtigt at være opmærksom på, at manglende evidens ikke er det samme som manglende effekt, og at evidens for effekt ikke er det samme som evidens for klinisk relevant effekt eller graden af effekt.

SLIT er et godt supplement til de øvrige behandlingsmuligheder til børn med allergiske sygdomme, især allergisk rinit og/eller astma; men vi mangler stadig en del viden på området.

LITTERATUR

Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ et al. GA(2) LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010;65:1525-30.
Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006;61(suppl 82):1-20.