Kardiologi. Status og perspektiver

Iskæmisk hjertesygdom er i dag modsat situationen i 2000 den hyppigste dødsårsag globalt [1]. Dette er betinget af en kombination af mange faktorer, herunder populationsrelaterede som genetisk disposition og kulturelle forhold, modificerbare individuelle risikofaktorer som tobaksvaner, fysisk aktivitet og kost samt tilgængeligheden og effektiviteten af interventionen i de tilfælde, hvor hjertesygdommen opstår. Alle faktorer er dog med betydelig interaktion og med forstærket virkning af den tiltagende forekomst af overvægt og diabetes.

Trods denne kendsgerning på verdensplan har der i de vestlige lande i de seneste decennier været en markant reduktion i dødeligheden som følge af iskæmisk hjertesygdom. Således har Danmark blandt OECD-landene i perioden 1990-2011 haft en reduktion i dødeligheden på 77%, hvilket er den største reduktion blandt alle landene [2]. Reduktionen kan tilskrives både en generel populationsbaseret forebyggelsesstrategi og en mere individuel med forbedret diagnostik og intervention både over for risikofaktorer og ved tilstedeværelse af iskæmisk hjertesygdom.

Uanset ønske eller behov har heller ikke kardiologer adgang til krystalkuglen, og forudsigelser er tidligere vist at være en svær udfordring [3]. Forhåbninger og forventninger er dog intakte og store, bl.a. i forhold til Personlig Medicin, hvor der med udgangspunkt i den enkeltes biologi og variationer i gener, miljøpåvirkning og livsstil bliver mulighed for en optimeret forebyggelse og intervention. I dag behandles risikofaktorer som hyperlipidæmi og hypertension mangeårigt efter generelle retningslinjer, men paradokset i, hvorvidt dette forebygger senere tilfælde med klinisk iskæmisk hjertesygdom hos den enkelte, eller om vedkommende alligevel udvikler sygdom, er uafklaret ved behandlingens start. Så håbet er, at Personlig Medicin har potentiale til en meget mere præcis og akkurat diagnostik, behandling og helbredelse for den enkelte.

Den interventionelle kardiologi har, siden den første perkutane koronarintervention blev udført i 1978, haft en meget markant og betydende udvikling både i antal og kompleksitet inden for såvel iskæmisk hjertesygdom som hjerteklapsygdom og kongenit hjertesygdom. Den teknologiske udvikling og den adjuverende farmakologiske behandling har haft stor symptomatisk og prognostisk effekt og har været meget medvirkende til den udvidede indikationsstilling, der har været til ofte komplekse kateterbaserede interventioner. Det er forventeligt, at den teknologiske udvikling yderligere vil reducere behovet for åben hjertekirurgi til fordel for mere skånsomme kateterbaserede interventioner.

Den teknologiske udvikling får også stor betydning for de mange patienter med hjerterytmeforstyrrelser, hvor mange episoder ofte er uden symptomer, men associeret med øget morbiditet og mortalitet. Tidlig diagnostik vil derfor have prognostisk betydning, og selvmonitorering med sensorer integreret i mobile enheder vil kunne selektere patienter, hvor invasiv kateterbaseret ablationsbehandling har kurativt formål, således at en i øvrigt velindiceret behandling med antiarytmika og antikoagulantia, der dog samtidig kan have potentiel fatal konsekvens, kan undgås.

Den kontrollerede udvikling af stamcellelinjen med det formål, at stamcelleproduktionen overføres fra laboratoriet til behandling af patienter, er en kompleks proces, men med et stort potentiale for mange patienter. De lovende eksperimentelle resultater har endnu ikke givet det kliniske gennembrud i behandlingen af specielt patienter med hjertesvigt, men håbet er, at forfinede teknikker enten ved omprogrammering af udviklede celler eller via stamcellelinjen vil gøre det muligt at producere celler, som er relevante for specifik terapeutisk behandling.

Genetisk ætiologi er identificeret for et betydeligt antal hjertesygdomme, og oftest er sygdommene dominant arvelige. Konsekvensen er, at førstegradsslægtninge (børn, søskende og forældre) hver især har en risiko på 50% for også at være bærer af den sygdomsfremkaldende genændring og dermed at være i risiko for at udvikle samme sygdom som probanden. Den fænotypiske penetrans kan dog variere betydeligt, men for flere af de pågældende sygdomme kan livstruende hjertesygdom som f.eks. ventrikulær arytmi være et debutsymptom. Ved korrekt diagnostik kan rettidig profylaktisk intervention oftest tilbydes, men ved genmodificerende behandling er der potentiale til helt at eliminere den genetiske ætiologi og dermed »udrydde« arvelige hjertesygdomme. Teknikker til denne modificering af DNA-mutationer findes, og selv om disse endnu er på et meget præmaturt stadie, er den molekylære kardiologi i hastig udvikling både med hensyn til nye teknologiske landvindinger og nye sygdomsenheder.

Med den forbedrede overlevelse og faldende dødelighed af iskæmisk hjertesygdom gennem flere år er antallet af danskere, der i dag lever med hjertesygdom, steget betydeligt i denne periode, og en af udfordringerne i dag er bl.a. at sikre en optimal rehabiliteringsstatus for disse. Viden om sund livsstil og farmakologisk behandling med betydning for både livskvalitet og prognose er kendt, men implementeringen heraf er vist i talrige undersøgelser at være fortsat mangelfuld. Nylig er der således ved den årlige videnskabelige kongres i European Society of Cardiology præsenteret data fra den seneste opgørelse af EUROASPIRE-undersøgelsen [4]. Inden for de seneste fem år har der hos patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom været en bekymrende uhensigtsmæssig ændring i livsstilen med et øget antal rygere og en reduktion i det habituelle aktivitetsniveau, og i forhold til farmakologisk behandling er halvdelen af alle med hypertension og tre fjerdedele af alle med hyperlipidæmi i dag over behandlingsmålet. Der er således et meget stort uudnyttet potentiale til yderligere reduktion i den tendens til faldende dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, som vi har set i de sidste mange år, blot ved anvendelse af de redskaber og metoder, som vi allerede har i dag.