Kirurgisk behandling af Crohns sygdom

Tak til Anders Tøttrup & Dines Basu for en fin gennemgang af kirurgisk behandling af Crohns sygdom [1], herunder nødvendigheden af et tæt samarbejde mellem kirurg, radiolog og mediciner. Den angivne kumulerede 50% risiko for en ny operation inden for 15 år efter primæroperation for Crohns sygdom er højere end de 40% angivet i en dansk kohorte [2]. For visse fænotyper er recidiv af aktiv sygdom efter resektion synlig mikroskopisk efter en uge og endoskopisk efter en måned. Som anført i artiklen er recidivprofylaktisk behandling derfor vigtig. Det er endnu uafklaret, hvorvidt den mere udbredte anvendelse af effektiv immunosuppressiv behandling af Crohn-patienter med azathioprin, 6-mercaptopurin og methotrexat, evt. i kombination med monoklonale antistoffer, vil ændre sygdomsforløbet og dermed behovet for og tid til evt. operative indgreb. Artiklens resume afspejler den udbredte anvendelse af 5-amino-salicylsyre-præparater som recidivprofylakse. Denne tradition diskuteres ikke i selve artiklen og bør i lyset af nyere litteratur forlades.

McLeod et al [3] randomiserede 177 patienter til postoperativ behandling med mesalasin 3 g daglig eller placebo i op til 72 måneder. Recidivraten var mindre i mesalasin-gruppen, men lige akkurat ikke signifikant. Sutherland [4] inkluderede 293 patienter med medicinsk eller kirurgisk induceret remission til behandling med mesalasin 3 g daglig eller placebo. Recidivraten var 25%, hhv. 37% (NS). Den manglende eller helt marginale effekt er søgt forklaret med en for lav dosis. Derfor må Lochs et als velgennemførte, placebokontrollerede, dobbeltblindede og prospektive multicenterlangtidsstudie [5] tillægges stor vægt. Den randomiserede 310 patienter inden for ti dage efter kirurgisk induceret remission til behandling med 4 g mesalasin eller placebo i 18 måneder og fandt ved den planlagte ensidige test recidivraterne på 25%, hhv. 31% (NS). Disse og andre undersøgelser identificerer i post hoc-analyser undergrupper, eksempelvis sygdomslokalisation med specielt stor effekt af behandling med mesalasin. Analyserne har imidlertid karakter af fisketure, hvis resultater ikke er bekræftet i prospektive studier.

Recidivprofylaktisk med 5-amino-salicylsyre kan ikke længere anses for optimal behandling af patienter med Crohns sygdom. Visse fænotyper skal måske slet ikke behandles medicinsk. Fremtiden vil vise om en mere ihærdig insisteren på og støtte til rygeophør og en mere udbredt anvendelse af effektive immunosuppressiva og immunmodulerende behandling vil ændre forløbet af sygdommens forskellige fænotyper og dermed operationsindikationer og -rater.

SVAR: