Klap lige hesten …

I øjeblikket skal man blot foranstille »nær« og »nærhed« til alle problemstillinger i sundhedsvæsenet for at fremkalde positive associationer: Det nære sundhedsvæsen, nærhedsfinansiering, nærhospitaler … og ta’ mig om vi ikke også får en sundhedsreform, hvor der står nærhed for og bag. Før sommerferien 2017 fik vi en rapport fra udvalget om »Det Nære og Sammenhængende Sundhedsvæsen« med 20 svage anbefalinger, hvor Kommunernes Landsforening i øvrigt gik i mindretal på fire af dem. Det nære kan man også blive uenig om.

I januar 2018 blev rapporten fulgt til dørs med et regeringsudspil om »Sundhed, Hvor Du Er«. 200 mio. kr til sundhedshuse og -centre var slagnummeret, men en kritisk vurdering af værdien af dem var naturligvis fraværende, og ironien i at ville samle tilbud på færre matrikler i nærhedens navn overså man. Som det hed: »Flere lokale sundhedshuse og en markant styrkelse af kvaliteten i de nære sundhedstilbud vil fremover betyde, at færre patienter har behov for at blive indlagt på sygehuset for at få den rette behandling«. Juhu-begejstringen var stor, analysen minimal.

Nærhed er godt, og forsøget på at efterleve LEON-princippet (laveste effektive omsorgs- og omkostningsniveau) er rosværdigt og helt rigtigt. Alt hvad de praktiserende læger og kommunerne kan klare i stedet for at lade det foregå på »fjerne« sygehuse, skal naturligvis foregå i det nære sundhedsvæsen. Ingen tvivl om det, men … begejstring fortrænger ofte kritisk tænkning – desværre er eftertanke jo ikke relevant, når man i begejstringens nærhedsrus vælger at indføre noget, der ved eftertanke viser sig ikke at være holdbart.

Unødvendige indlæggelser – findes de?

»Unødvendig« har også positive konnotationer: »unødvendige indlæggelser«, som angiveligt koster regionerne 4-8 mia. kroner, kan kommunerne jo i et snuptag forebygge. Eller kan de – bare nogle få af dem? Skulle man f.eks., før man hovedløst kaster sig ud i det, undersøge, om evidens sandsynliggør det? Men det kan vel ikke kræve meget at have kommunale akutpladser til konfuse og dehydrerede ældre i stedet for at indlægge dem på sygehusenes akutmodtagelser? Det er jo logik for perlehøns – eller er det mere kompliceret? Ishøj et al fandt i 2005, at antallet af ældre, der alene blev indlagt med henblik på væsketerapi, ikke udgjorde nogen betydende andel af de uhensigtsmæssige indlæggelser. Undersøgelsen viste også, at indlæggelser klassificeret som uhensigtsmæssige i mange tilfælde lidt paradoksalt alligevel var fagligt rimelige.

Et eksempel på behovet for kritisk tænkning: Man indførte kommunal medfinansiering (KMF) med strukturreformen i 2007 – altså at kommunerne betaler et beløb til regionen for hver borger i kommunen, der bruger de regionale sundhedsydelser. Ideen var, at det skulle give de nye 98 kommuner incitament til at udvikle alternativer til (nogle) af de regionale sundhedsydelser. Alle sundhedsydelser var omfattet, selv om det kun er et fåtal, der er kommunale alternativer til. Tænk blot på 60.000 fødsler om året, organtransplantation, alloplastikker, hjerneblødninger osv. ... På denne måde flytter man med KMF rundt med over 20 mia. kroner i det danske sundhedsvæsen – tæt på 20% af sygehusbudgetterne, men det er ikke lykkedes kommunerne at forebygge ret mange, hvis nogen, indlæggelser, heller ikke de »unødvendige«, selv om de fleste kommuner i dag har akutpladser eller akutteam, har oprustet hjemmesygeplejen og gjort en del ved den patientrettede forebyggelse. Allerede før ordningens start havde jeg i en bog klart vist, at det var en dårlig ide, dårlig gennemtænkt osv. Det er sjældent, at jeg har fået så meget ret, men nu var KMF jo blevet det columbusæg, der var gaven til de nye kommuner og regioner, så det kunne ikke ændres. Først efter ti år med KMF ændrede man det i den retning, som Strukturkommissionen allerede i 2004 havde foreslået – nemlig til at fokusere på indlæggelser blandt de 65+-årige. En statistikanalyse i juli-august af virkningen af KMF i perioden 2007-2016 kunne fortsat ikke påvise nogen effekt.

Blår i øjnene med nærhedsfinansiering

Nu er man sandsynligvis på samme måde i gang med at stikke sig selv blår i øjnene med »nærhedsfinansiering«, hvor sygehusene skal belønnes for bl.a. at reducere antal genindlæggelser i en verden, hvor det jo er de praktiserende læger uden for sygehusene, der afgør indlæggelse, ikke lægerne på sygehuset. Ideen blev introduceret i Økonomiaftalen for 2019 – selvsagt uden forudgående analyse.

Da rapporten om »Det nære og sammenhængende Sundhedsvæsen« blev præsenteret, skete det under fanfarer om forebyggelige indlæggelser og de store kommunale muligheder. Ministeren var i medierne med, at man i et kommunesamarbejde havde reduceret indlæggelserne med 40% og tv viste hjemmesygeplejersker med en akuttaske i borgernes hjem. Journalisterne havde naturligvis ikke spurgt kritisk ind til, om var muligt i dette omfang. En evaluering af »Tværsektorielt samarbejde om akutområdet – et samarbejde mellem Ballerup, Furesø og Herlev Kommune samt Herlev og Gentofte Hospital og de praktiserende læger« havde vist, at et specialiseret hjemmesygeplejersketeam – otte sygeplejersker og en heltidsleder – havde »… været med til at forebygge mange (gen)indlæggelser. Data viser, at SHS-teamet har forhindret unødvendige (gen)indlæggelser ved 40% af deres samlede besøg hos borgere«. Af ialt 1.425 henvendelser til teamet i en upræcist defineret tidsperiode var der angiveligt forebygget 570 indlæggelser (tabel 6), svarende til de nævnte 40%. En kritisk læsning af evalueringen skaber dog begrundet tvivl om resultaterne. Evalueringen er meget metodisk svag. Bl.a. brugte man sygplejerskernes subjektive bedømmelse af, om besøget havde forhindret en indlæggelse – og ingen kriterier for, på hvilket grundlag vurderingen var foretaget. Og der havde reelt ikke været samarbejde med de praktiserende læger og sygehuset.

Historien om mange kommunale forsøg ...

Ovenstående er historien om mange kommunale forsøg: Dårlig eller ingen evaluering og normalt ingen demonstrerbar effekt på indlæggelser – heller ikke i de få lidt bedre evalueringer. Jeg har sammenfattet resultaterne af hovedparten af de kommunale projekter i en omfattende litteraturgennemgang, og det generelle indtryk er fravær af en effekt, hvilket også må være forklaringen på fravær af effekt af den kommunale medfinansiering. Sundhedsstyrelsen kom i 2017 til en lignende konklusion, nemlig at der ikke er »meget solid viden om, hvad der virker i forhold til kommunale indsatser for at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser«.

Det sidste skud på nærhedsstammen er »nærhospitaler«, som socialdemokraterne netop har foreslået. Tanken er, at nærhospitalerne blandt andet skal etableres i de nuværende sundhedshuse eller nedlagte sygehusbygninger. Hvorfor så kalde det nærhospitaler? Også her ville kritisk vurdering være på sin plads. Socialdemokratiet forestiller sig, at det er de mindre komplicerede sygehusbehandlinger, der skal flyttes fra de store sygehus og ud på nye nærhospitaler. F.eks. knæoperationer, jordemoderkonsultationer, behandling af diabetes, gigtbehandlinger og skanning af patienter. CT- og MR-skannere i sundhedshuse? Tænk dog! Ultralydskanninger er så småt startet i almen praksis. Hvilke knæoperationer – vel ikke alloplastik? De to andre nævnte ting foregår allerede.

Læs også interview med Kjeld Møller Pedersen her.