Klinisk interventionsforskning: To ledere og et indlæg

Tages Peter Gøtzsches (PG) kritik af industrisponsorerede lægemiddelforsøg [1] for pålydende, er den evidens, vi baserer vore behandlinger på, ikke opnået på korrekt vis. Vi mener ikke, at PG's indlæg dokumenterer påstanden.

PG citerer redaktøren for New England Journal of Medicine for at udtale, at amerikanske universiteter er i lægemiddelindustriens sold. Citatet er fra et journalistisk indlæg publiceret i BMJ. Mener han det? Hvorfor har han så ikke skrevet det i sit eget tidsskrift? Men det er en flot indledning. Der-næst citeres BMJ for at påstå, at prisen på kemoterapeutika kan svinge med en faktor 350 uden sammenhæng med virkningen, et udokumenteret udsagn, der er skrevet i et holdningspræget partsindlæg. Citat nr. 3: PG harcelerer over lægemiddelindustriens kapitalophobning og henviser til The Lancet. Den primære datakilde er en australsk avis, som ikke kan kontrolleres [2]. Hvorfor skal referencelisten pumpes op med redundante citater fra BMJ og Lancet?

PG antyder, at industrien påvirker læger til fejlordination: Amlodipin har opnået betydelige salgstal - lægerne har ladet sig smøre til at bruge et dyrt middel i stedet for diuretika. Mange hypertensionspatienter behøver flere præparater for at opnå de ønskede behandlingsmål. Hovedproblemet i blodtryksbehandling er ikke, at der bruges forkerte præparater, men at for få patienter behandles godt nok: Kun hver fjerde patient har velkontrolleret blodtryk. Industriens kampagner har i virkeligheden slået fejl, og der er intet suspekt ved at ordinere amlodipin.

Det går helt galt, når PG omtaler olanzapin. Moderne antipsykotika skal især bruges til kronisk behandling. De artikler, der citeres, omhandler akutte psykoser. PG's hovedkilde, Geddes, har i en senere leder i N Engl J Med utvetydigt tilkendegivet, at et moderne neuroleptikum er førstevalgsbehandling ved kronisk skizofreni [3] - men den citerer PG ikke.

Herefter går PG i gang med industrisponsorerede forsøg. Der henvises til PG's disputats fra 1990, der påviste, at visse typer kliniske forsøg var behæftet med metodefejl og bias. Der er løbet meget vand i stranden siden da. Undersøgelserne må være 20-30 år gamle. Hvorfor kan PG ikke dokumentere sine synspunkter med aktuelle forsøg? Undersøgelser, der skal anvendes i regulatorisk øjemed, skal følge nogle retningslinjer, som tager højde for problemstillingerne. Lægemiddel-myndighederne har sammen med industrien udarbejdet bindende retningslinjer (ICH guidelines, herunder regler for Good Clinical Practice, GCP), og diagnoserelaterede monografier. Disse guidelines kan læses på EMEA's hjemmeside. Hvis de ikke rækker, vil industri og myndigheder (FDA og EMEA) aftale udviklingsprogrammet gennem en rådgivningsprocedure. Metode- og kvalitetsmæssigt er industriens forsøg ofte bedre end uafhængige forsøg.

Når det gælder markedsføring, må vi og vore kolleger først og fremmest gribe i egen barm, og det er stærkt at forlange, at en industri ikke må reklamere i en markedsøkonomi.

PG opfordrer til, at der ikke forskes i analogpræparater, men en sådan har dog medført terapeutiske forbedringer; f.eks. er moderne (og dyre) statinpræparater mere effektive end ældre præparater.

Vi er enige med PG i, at publikationsbias er et stort problem. De store biomedicinske tidsskrifter favoriserer positive resultater frem for forsøg med negativt udfald. Alle forsøg bør publiceres, således at protokol og resultater lægges ud på nettet. Et første skridt på vejen kunne være den planlagte regi-strering af alle trials i WHO-databasen.

PG's egentlige ærinde er etablering af en offentlig fond på 250 mio. kr. til gennemførelse af uafhængig interventionsforskning. Industriens forskning finansieres allerede i vidt omfang offentligt gennem medicinudgifterne. Bl.a. derfor kan samfundet stille krav til kvaliteten af den lægemiddelforskning, der medfører registrering og markedsføring. At en offentligt finansieret fond skulle give mere troværdige resultater, har vi vanskeligt ved at forstå. En sådan fond vil meget vel kunne udvikle sig til national industristøtte. Når der er vigtige videnskabelige problemstillinger, har det vist sig muligt at finde midlerne gennem almindelige kilder til finansiering af sundhedsvidenskab.

PG foreslår, at industriens forsøg reproduceres for at sikre, at de nye præparater er ligeværdige med gamle. Man kan forestille sig, hvordan patienterne vil reagere, hvis en effektiv behandling blev forsinket 2-4 år.

Lægemiddelindustrien råder over store ressourcer sam-menlignet med myndighederne, der bør styrkes i væsentlig grad på det klinisk-videnskabelige niveau. Et forslag om at dele myndighederne i en registreringsenhed og en selvstændig bivirkningsenhed er helt urealistisk. Den indsigt, der er nødvendig i den ene enhed, er også nødvendig i den anden. Virkning og sikkerhed er uadskillelige størrelser i lægemiddelvurdering og i den kliniske beslutningsproces.

PG anfører ingen interessekonflikter, hvorimod Karin Verland i sin leder hævder, at PG har interesser i den pågældende sag [4], en påstand som PG bør imødegå. Det er skuffende, at hun entydigt går efter manden og ikke bolden.

Thorkild Sørensen (TS) fremkommer med flere udokumenterede påstande [5]: Området med lægemiddelfremstilling, afprøvning og markedsføring er uhensigtsmæssigt indrettet. Man skal gøre sig klart, at systemet har frembragt lægemidler, som fuldstændig har ændret prognosen for patienter med hiv-infektion, psykiske lidelser, hjertesygdom, kræft etc., og som derfor har stor betydning for folkesundheden, hvilket TS i kraft af sit fagområde burde vide. Hvilket andet system ville have skaffet os de pågældende lægemidler? TS må ud af busken. Herefter påstår TS, at patienter »behandles ringere, end de kunne blive ... får for dyr medicin med for ringe effekt ... eller virkningsløs eller direkte skadelig medicin«. Disse diffuse angreb kan ikke tages alvorligt.

Diskussionen som den fremgår af de tre indlæg, er ejendommeligt useriøs. Vi henviser i stedet til det rolige og besindige arbejde, som gøres i Institut for Rationel Farmakoterapi for at øge lægernes kritiske sans, og den myndighedsindsats, der gøres for at skabe regler for området, herunder at rådgive industrien om kliniske udviklingsprogrammer, med henblik på bedre undersøgelser og behandling.

Interessekonflikter: Gorm Boje Jensen er formand for Registreringsnævnet og har deltaget i talrige industrisponsorerede og uafhængige interventionsundersøgelser inden for det kardiologiske fagområde. Jens Ersbøll er overlæge i Lægemiddelstyrelsen. Gorm Boje Jensen & Jens Ersbøll har begge repræsenteret Danmark i EMEA's (det europæiske lægemiddel- agenturs) videnskabelige komite, CPMP.

SVAR 1

SVAR 2