Kolesterol - hvornår er forebyggende behandling med statin indiceret?

INTERESSEKONFLIKTER: Steen Stender og Børge G. Nordestgaard fungerer som ad hoc-konsulenter blandt andet for medicinalfirmaer, der sælger kolesterolsænkende medicin.

I Rationel Farmakoterapi (RFk) [1] stiller en række kollegaer spørgsmålene:

Er det rimeligt, at personer med kolesterolniveau højt i »normalområdet« sættes i behandling, og er det acceptabelt, at man på kliniske biokemiske afdelinger ved afgivelser af prøvesvar på lipidstatus erstatter referenceværdier med »signalværdier« (som anbefalet af Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) [2]). RFk konkluderer nej til begge spørgsmål efter fire siders argumenter [1].

RFk synes dog at medgive det hensigtsmæssige i, at statinbehandling iværksættes hos alle patienter, der har erkendt kardiovaskulær sygdom (CVD). Med tilstedeværelse af CVD har kolesteroltallet været for højt for den pågældende patient, og patientens CVD-prognose bedres, hvis kolesteroltallet nedsættes. DSKB og andre relevante videnskabelige selskaber anbefaler at stile mod et kolesteroltal, der er mindre end 4 mmol/l hos patienter med CVD [2]. Hvis man følger RFk og angiver referenceværdier for en sådan person med CVD, ville der ud for prøvesvaret kunne stå 4,7-8,5 mmol/l. Det virker ikke hensigtsmæssig, hverken for lægen eller for patienten.

For alle de raske, der senere får CVD, har blodets kolesterolniveau været for højt, selvom tallet har ligget inden for referenceintervallet. Da det årligt drejer sig om mere end 10.000 personer, er det ikke rimeligt at foregøgle lægen og patienten, at kolesteroltallet ikke giver grund til videre overvejelse. Kolesterolniveauet i Danmark er ikke det biologisk optimale med henblik på at undgå CVD. Referenceværdier udtrykker ikke nødvendigvis de biologisk hensigtsmæssige værdier, f.eks. vil referenceintervallet for forekomsten af caries i tænderne (typisk 2-12 huller) være af mindre værdi for tandlægen og den tandraske patient. Kolesterolsignalværdien < 5 mmol/l på laboratorieskemaet er således et signal om, at lægen bør foretage en risikovurdering ved hjælp af diverse algoritmer modificeret med et lægeligt skøn. Og det lægelige skøn er vigtigt, idet algoritmerne inklusive scoresystemet kun er en grov vejledning. Og langt de fleste med kolesterol > 5 mmol/l skal ikke behandles. Det er en alvorlig sag at sætte et menneske i livslang medicinsk behandling. Det er også en alvorlig sag at undlade det, når risikoen for CVD er høj. Jo højere risiko, jo mindre bliver number needed to treat.

Forebyggelse af CVD i Danmark og i en række lande, hvor man har fulgt samme vejledninger, har været en bemærkelsesværdig succes med et fald i hjertedød på ca. 80% fra 1980 til 2009. Halvdelen af faldet tilskrives forebyggelse og halvdelen behandling. Faldet i hjertedød er sket synkront med diverse tiltag. Den simpleste forklaring er, at de samlede tiltag har virket. Fortsætter vi som hidtil, kan dødsfald af CVD formentlig udryddes inden 2020 hos personer < 70 år. Derfor er det ikke hensigtsmæssigt at erstatte signalværdier med referenceintervaller. Tværtimod.

1. Heebøll-Nielsen NC, Holme P, McNair A et al. Kolesterol - hvornår er forebyggende behandling med statin indiceret? Rationel Farmakoterapi nr. 4, april 2011.

2. Nordestgaard BG, Hilsted L, Stender S. Plasmalipider hos ikkefastende patienter og signalværdier på laboratoriesvar. Ugeskr Læger 2009;171:1093.

> Svar:

Afdelingslæge Niels C. Heebøll-Nielsen, Institut for Rationel Farmakoterapi. Praktiserende læge Preben Holme, Stenløse. Speciallæge Allan McNair, Intern Medicinsk Klinik, Frederikssund Hospital. Speciallæge Poul Ebbe Nielsen, København V.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Tak for kommentaren fra Stender & Nordestgaard til vores artikel i Rationel Farmakoterapi, en kommentar som selvfølgelig skal komme fra klinisk-biokemikere, der har opfundet begrebet signalværdier.

I kommentaren udtrykkes ikke den store uenighed, bortset fra at man endnu en gang benytter lejligheden til at sænke målet for kolesterolværdien til en lavere værdi - denne gang endog lavere end selv i Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning [1], når det gælder sekundærprofylakse over for patienter med iskæmisk hjerte-kar-sygdom.

Vi, der arbejder i den daglige klinik, kan oplyse, at signalværdier, der medfører blinkende lamper, virker forstyrrende og irriterende, ud over at vi er sikre på, at de i høj grad kan forklare den betydelige behandling med lipidsænkende lægemidler på ikkeevidensbaseret grundlag hos raske.

Succesen med den faldende hjertedødelighed viser, at vi godt kan finde ud af at risikovurdere vores patienter ud fra en holistisk vurdering af alle risikofaktorer, hvor kolesterolniveauet kun er en blandt mange uden blinkende lamper.

Signalværdi for kolesterol på 5 mmol/l kan ifølge Østerbroundersøgelserne tolkes som, at ca. 80% af befolkningen kan have glæde af kolesterolnedsættende behandling og dermed blive gjort til patienter, men det er ikke evidensbaseret.

Vi er naturligvis imod såvel over- som underbehandling af vore patienter.

Patienterne er meget oplyste i dag og går meget op i laboratorieværdier.

Lad os forstille os, at en 60-årig mand uden kardiovaskulær sygdom får målt et totalkolesterol på 5,8 mmol/l, lavdensitetslipoproteinniveau på 3,0, højdensitetslipoproteinniveau på 1,5 og normalt triglyceridniveau. Lægen vælger ikke at behandle.

Dagen efter indlægges patienten med transitorisk cerebral iskæmi og bliver udskrevet med statin og besked om, at hans totalkolesterol skal være under 4 mmol/l.

Patienten opsøger egen læge for at få en forklaring. Signalværdien bliver nu brugt imod lægen. Det er fristende for denne læge fremover at sætte patienter med kolesterolværdier over signalværdierne i behandling, altså ikke evidensbaseret behandling.

På den måde gøres et stort antal raske mennesker til patienter på et meget løst grundlag.

1. Dansk Cardiologisk Selskab. www.cardio.dk/sw14035.asp (maj 2011).