Kommentar til hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer

Som de kliniske epidemiologer og biostatistikere bag de hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR) i Danmark [1] har vi med tilfredshed noteret, at Vester-gaard & Abrahamsen har taget HSMR op til diskussion i Ugeskriftet [2]. En videnskabelig debat er en forudsætning for at forbedre metoden. En række forhold i indlægget gør dog, at forfatternes konklu-sioner næppe holder vand.

Standardisering er en velkendt epidemiologisk metode [3, 4], og HSMR er i Danmark defineret som ratioen mellem det antal dødsfald inden for udvalgte diagnoser, et hospital har registreret i løbet af en periode, og det antal dødsfald, hospitalet ville have haft, hvis det havde haft landsgennemsnittets mortalitetsrater. Et hospital bliver således bedømt på de patienter, det reelt har haft indlagt, og det gør, at man kun med stor reservation kan sammenligne hospitalernes HSMR indbyrdes. Formålet med standardiseringen er, at der skal kunne foretages en sammenligning med landsgennemsnittet og ikke, at hospitaler skal sammenlignes. Derfor er Vestergaard & Abrahamsens plot af HSMR versus gennemsnitsalder i optageområdet en fejlfortolkning, idet det netop forudsætter, at HSMR kan sammenlignes mellem de enkelte hospitaler. Forfatterne angiver, at 40% af variationen i HSMR forklares ud fra befolkningens gennemsnitsalder. Da HSMR er beregnet ud fra de faktisk indlagte patienter, er det patienternes alder, der er relevant - og den indgår allerede i beregningen. Måske vil et plot med antallet af dyre biler i et område og HSMR vise en lignende sammenhæng.

Om plottet så viser en statistisk sammenhæng, er en helt anden sag. Plottet er i vid udtrækning styret af yderpunkterne, som er hhv. Bornholm og Århus samt København. Uden disse punkter er der ingen sammenhæng. Hældningen skyldes med andre ord overvejende forskelle mellem Bornholm og Århus samt København, og gennemsnitsalderen er næppe eneste forskel på øsamfundet og de to største byer i landet.

Derudover angives det, at en generelt faldende mortalitet i baggrundsbefolkningen kan være forklaringen på den faldende HSMR fra 2007 til 2009. Referencen i HSMR-beregningerne har hidtil været 2006. Den forventede restlevetid er næppe siden da steget tilstrækkeligt til at kunne påvirke HSMR væsentligt.

HSMR er naturligvis ikke et perfekt kvalitetsmål. Den væsentligste fejlfortolkning opstår, hvis man anvender målet til at sammenligne hospitaler indbyrdes. Hvis et sygehus har stabile forhold og følger sin HSMR over tid, er stigende HSMR et signal om øget mortalitet, hvis årsag må følges op og afklares nærmere ved andre metoder, som f.eks. audit. Vi arbejder fortsat med at udvikle HSMR-modellen, så den forhåbentlig kan få en endnu klarere anvendelse inden for kvalitetsmonitorering.