Skip to main content

Kræftpakker: Hastværk er ikke lastværk!

Marie Louise Tørring. Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. E-mail: mlt@alm.au.dk. Peter Vedsted. Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus

7. sep. 2012
6 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Er hastværk lastværk, spørger Michael Kosteljanetz i sin leder i Ugeskrift for Læger [1] og refererer i den forbindelse til en artikel af Blumenthal et al fra 2009, der angiveligt skulle vise, at forsinkelse af strålebehandling på op til seks uger formentlig ikke spiller nogen rolle [2]. Studiet (der har fokus på glioblastomer) indgår også i et nyere litteraturstudie, hvor forfatterne, herunder Blumenthal, konkluderer: »that moderate wait periods (up to 4-6 weeks post-operatively) are safe and may be modestly beneficial« [3]. Kan vi stole på det? Svaret er desværre nej, for forfatterne gør sig skyldig i en alvorlig, men desværre hyppigt set metodefejl.

Ventetidsparadokset

Ideelt set bør betydningen af ventetid undersøges eksperimentelt i randomiserede studier, men det er jo hverken etisk eller praktisk muligt. I stedet beror evidensen vedrørende den prognostiske betydning af udredningstid udelukkende på observationelle studier, hvor patienterne ikke har fået tildelt ventetiden tilfældigt, men som en konsekvens af det forudgående forløb. Som de fleste af os ved, er det ikke meget, der overlades til tilfældighederne på en klinisk afdeling i dag. Her prioriteres patienter ud fra objektive kriterier, der mere eller mindre forudsiger deres videre skæbne. Ved simpel sammenligning af patienter med hhv. kort og lang ventetid ser man derfor ofte et kontraintuitivt resultat kaldet ventetidsparadokset, hvor kort ventetid i sundhedsvæsnet er forbundet med dårligere prognose. Det kan sagtens være statistisk signifikant, men er ikke desto mindre falsk. Resultatet er præget af det, man i epidemiologien kalder confounding by indication - en type forvekslingsbias, der forekommer, når symptomer eller tegn på sygdom vurderes som en indikation (eller en kontraindikation) for en given udredning eller behandling og derfor er forbundet både med den medicinske procedure (eller undgåelse) og med højere sandsynlighed for et udfald - i dette tilfælde død. Confounding by indication opstår i fuld overensstemmelse med klinisk logik.

Prioritering spiller ind

Vi har tydeliggjort dette problem i artikler og i en ph.d.-afhandling fra 2011, hvis mål var at gennemføre en mere gyldig analyse af sammenhængen mellem diagnostisk ventetid og kræftpatienters dødelighed [4-6]. Bl.a. ved at inddele patienterne efter lægernes vurdering og prioritering af dem - altså søge at tage højde for confounding by indication. Samtidig må man ikke falde i fælden med at dikotomisere ventetider, men skal behandle ventetid som en kontinuer variabel. To danske og en britisk befolkningsundersøgelse indgik, og vi analyserede sammenhængen for 1.243 nydiagnosticerede patienter med tyk- og endetarmskræft i perioden 1998-2005 samt for 1.128 patienter med tyk- og endetarmskræft, lunge-, modermærke-, bryst- eller prostatakræft i perioden 2004-2005. Vi genfandt ventetidsparadokset, men resultaterne viste samtidig en øget dødelighed blandt de 40-50% af kræftpatienterne, der ventede længst fra egen læges konstatering af symptomer, og indtil diagnosen blev stillet - altså en U-formet sammenhæng [4-6].

Vores undersøgelser anfægter derfor klart Blumenthals et al's analysemodel. Øget dødelighed blandt patienter med kort ventetid på strålebehandling er ikke et bevis for en gavnlig effekt af ventetid, som de skriver i 2011. Det er udtryk for bias og en forsimplet analysemodel. Ventetiden spiller formentlig en rolle - fra dag ét.



  1. Kosteljanetz M. Kræftpakker: Er hastværk lastværk? Ugeskr Læger 2012;174:1657.

  2. Blumenthal DT, Won M, Mehta MP et al. Short delay in initiation of radiotherapy may not affect outcome of patients with glioblastoma: a secondary analysis from the radiation therapy oncology group database. J Clin Oncol 2009;27:733-9.

  3. Lawrence YR, Blumenthal DT, Matceyevsky D et al. Delayed initiation of radiotherapy for glioblastoma: how important is it to push to the front (or the back) of the line? J Neurooncol 2011;105:1-7.

  4. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP et al. Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer: a cohort study in primary care. Br J Cancer 2011;104:934-40.

  5. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP et al. Diagnostic interval and mortality in colorectal cancer: U-shaped association demonstrated for three different datasets. J Clin Epidemiol 2012;65:669-78.

  6. Tørring ML. Time from first presentation of symptoms in primary care until diagnosis of cancer: association with mortality [ph.d.-afhandl]. Aarhus: Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 2011.

> Svar:

Overlæge dr.med. Michael Kosteljanetz, Neurokirurgisk Afdeling, NK 2092, Rigshospitalet. E-mail: michael.kosteljanetz@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: ingen

Tak til Tørring & Vedsted for deres kommentar til min leder. Uden at det skal være en undskyldning, skal man være klar over, at en leder har en begrænset længde og et meget begrænset antal referencer. Man kan derved risikere at ens fremstilling kan forekomme ensidig. Jeg havde af flere grunde valgt overvejende at se på de negative sider, ikke dermed sagt at der ikke er positive. Tørring & Vedsted nævner betydningen af forvekslingsbias i et arbejde, jeg citerede i min leder, og som omhandler ventetidens betydning for prognosen i forbindelse med strålebehandling af hjernetumorer. Der foreligger rent faktisk to andre arbejder, der viser den modsatte tendens [1, 2]. Ligesom det citerede arbejde er der tale om retrospektive undersøgelser, og når jeg valgte at lægge vægten på den citerede artikel, skyldes det først og fremmest, at arbejdet kom fra en kendt stor, amerikansk database og dernæst at den beskrev mere end ti gange så mange patientforløb som de to andre. Desværre er bias et problem, når vi klinikere prøver at basere vores behandling på baggrund af videnskabelige undersøgelser, for her vil selektionsbias ofte være et problem, ikke mindst inden for det kirurgiske område.

Når jeg tillader mig at stille spørgsmålstegn ved sammenhængen mellem en (beskeden) ventetidsforlængelse og prognosen, er det dels på baggrund af viden om maligne hjernetumorers natur. Der er ikke tale om lokaliserede sygdomme, som kan fjernes radikalt kirurgisk, men sygdommen er oftest spredt langt ud over det område, som ser patologisk ud på skanning [3]. Dels foreligger der ikke klasse 1-evidens for, at operation af disse tumorer bedrer prognosen [4], om end der er masser af indirekte bevis herfor (se oversigt i DNOG's retningslinjer [5]).

Min pointe var ikke at tiden ikke spiller nogen rolle, men at man måske skulle se mere nuanceret på problemet. At en mindre forsinkelse af behandlingen næppe har afgørende betydning for prognosen, at ventetiden måske kunne anvendes til bedre forberedelse og planlægning af behandlingen og give patienten og dennes familie tid til at tænke over og forberede sig på behandlingen, her ikke mindst den kirurgiske behandling med dens risici. Dette sagt, fordi den daglige erfaring, vi hidtil har haft med kræftpakker, er, at hastigheden, hvormed de gennemføres, er det, der prioriteres højest og - ud over data til databasen (DNOR) - det eneste, der skal indberettes til myndighederne.



  1. Irwin C, Hunn M, Purdie G et al. Delay in radiotherapy shortens survival in patients with high grad glioma. J Neurooncol 2007;85:339-43

  2. Do V, Gebski V, Barton MB. The effect of waiting for radiotherapy for grade III/IV gliomas. Radiother Oncol 2000;57:131-6.

  3. Wilson CB. Glioblastoma: the past, the present, and the future. Clin Neurosurg 1992;38:32-48.

  4. Metcalfe SE, Grant R. Biopsy versus resection for malignant glioma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3)CD 002034:1-10.

  5. Retningslinjer for behandling af intrakranielle gliomer hos voksne, 2008. www.dnog.dk