Kriminalisering af det lægelige skøn og konferencebeslutninger

Lægelige skøn baseres på de kendsgerninger, vi som læger har på det tidspunkt, hvor en beslutning skal træffes, dvs. ud fra det samlede kliniske billede, scanningsbilleder og erfaring. Der er ingen endegyldige sandheder, når det gælder lægeskøn og etik – og der er ingen facitliste, man kan slå op i. Det er derfor, det hedder et skøn. Et skøn, som beslutningerne altid vil bero på. Beslutninger, som det er nødvendigt at tage.

På det tidspunkt, hvor det ‘lægelige skøn’ foretages, er det derfor den ’rigtigste’ beslutning baseret på al tilgængelig viden og grundige overvejelser. Skal man blive ved med at behandle, skal man ændre behandlingen, eller skal man stoppe behandlingen? Et skøn med henblik på det videre forløb kan senere vise sig at være mere eller mindre rigtigt. Det er præcis derfor, vi har vores konferencer og diskuterer de behandlingsforslag, som fremkommer på baggrund af de enkelte lægers erfaringer og viden samt evidens. Herefter tager man en beslutning baseret på et samlet skøn. Selv når vi ved, at den enkelte patient ikke vil vende tilbage til et liv som før, da kæmper vi ofte en lang sej kamp - men igen, hvor går grænsen?

Jeg er tidligere blevet bebrejdet, at vi læger gik for langt for at redde liv, og jeg er blevet spurgt, om vi gjorde det for vores egen skyld eller for patientens skyld? Kendsgerningen er, at nogle gange ændres patienternes tilstand pludseligt, og man ser de mest forunderlige ting.

Det betyder, at der ofte er et væld af etiske dilemmaer forbundet med de lægelige skøn og beslutninger. Det er problemstillinger, som vi læger står i dagligt på afdelingerne.

Hvem skal tage beslutningerne?

Det første spørgsmål, som melder sig, er: Hvem skal tage beslutningerne?

Den læge, som modtager patienten, bagvagten, den behandlingsansvarlige læge, funktionslederen, overlægerne, den ledende overlæge? Hvem? Skal der foreligge konferencebeslutninger? Hvad hvis lægerne ikke er enige? Skal det være en flertalsbeslutning blandt speciallægerne? Skal familien inddrages?

Konferencebeslutningerne er hele omdrejningspunktet i vore kliniske drøftelser. Men igen, hvem skal træffe den endelige beslutning om den behandling, der skal gives eller ikke gives, og hvem beslutter, hvad det er et værdigt liv eller en meningsfuld tilværelse, om en behandling - måske livet - skal fortsættes eller afsluttes? Det er ikke en diskussion, man kan undlade. En beslutning skal tages. Som læge ønsker man altid, at behandlingen hjælper, og at patienterne overlever til et værdigt liv, men igen, hvem skal bestemme, hvad et værdigt og meningsfyldt liv er?

Nogen skal jo gøre det.

Hvem er den ansvarlige for beslutningen?

Når der foreligger en konferencebeslutning, hvem er da den ansvarlige? Hvem af de ovenfor nævnte læger skal stå som den ansvarlige for beslutningen?

I følge Lægeforeningens ansvarsudvalg eksisterer der ikke et kollektivt ansvar.

Skal det være den behandlingsansvarlige læge - tidligere kaldet kontaktlægen - som er den læge, der har den primære kontakt til patienten og nu også behandlingsansvaret?

Skal det da være det fulde behandlingsansvar eller skal det være den specialeansvarlige eller funktionslederen? Eller er det den ledende overlæge? Måske den behandlingsansvarlige læge har fri den dag, hvor en beslutning skal tages. Skal man skrive navnene på de læger, som var til stede til konferencen? Det gør man aldrig, da der ofte er 10, 20 eller flere læger med til konferencerne. Hvis der er et lille team omkring patienten, kan man måske notere navnene? Det gør man på nogle intensivafsnit.

Lægeforeningens anbefalinger

Lægeforeningen anbefaler, at man til enhver tid gemmer arbejdsplanerne, så man kan se, hvem der har deltaget i konferencerne. Det kan man dog ikke altid se alligevel. Nogle er startet i ambulatoriet, andre er gået til operation. Lægeforeningens juridiske afdeling påpeger, at man skal anføre navnene på alle de læger, som er til stede til konferencerne, og for hver beslutning anføre en ansvarlig for beslutningen. Det er således den læge, en eventuel klage og mulig sigtelse vil blive rettet mod.

Lægeforeningens ansvarsudvalg (LAU) skriver følgende om konferencebeslutninger:

»Der findes ikke entydige regler for dette område, men autorisationsloven bygger på, at den enkelte sundhedsperson har et individuelt ansvar. Vurdering af de enkelte sager vil bero på de konkrete omstændigheder i sagsforløbet. I konferencer (lægekonferencer/afdelingskonferencer) deltager typisk både erfarne og mindre erfarne læger. Beslutninger truffet i konference kan efterlade tvivl om, hvilken sundhedsperson, der har ansvaret for en konferencebeslutning. I sundhedsretten eksisterer der ikke et ”kollektivt” lægeligt ansvar. Alene det forhold, at man har deltaget i konference kan altså ikke føre til ansvar for trufne konferencebeslutninger.«1

I den juridiske kommentar fra Lægeforeningen står:

»Den læge, der forelægger et spørgsmål vedrørende undersøgelse eller behandling af en patient til konference, må som udgangspunkt forventes at ville blive anset for ansvarlig for, at de oplysninger, der danner grundlag for beslutningerne, er rigtige… Beslutninger truffet i konference skal journalføres, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer og for iværksættelsen heraf.«

Konferencer droppet

Uenighed kan rejse etiske dilemmaer, og dét i en sådan grad, at man nogle steder helt har droppet konferencerne, for eksempel mange steder i USA. Når man spørger, hvem man skal drøfte tingene med, er svaret, at man selv skal tage stilling til og selv tage ansvaret for sine beslutninger og handlinger. Det er naturligvis korrekt, men det er nu også godt at vende tingene med nogle kolleger. Man udveksler gode råd og erfaringer og lærer af hinanden. En stor del af læringsrummet for yngre læger vil forsvinde, hvis man helt undlader at have konferencer.

Den berømte canadiske læge William Osler (1849-1919), som er én af de fire grundlæggere af og professor ved Johns Hopkins Hospitalet i Baltimore, har sagt: "Skønnet kan naturligvis fejle, når man skal virke i en kunst, der hovedsageligt balancerer mellem sandsynligheder. Lægekunsten er usikkerhedens videnskab og sandsynlighedens kunst".

Jeg er stadig i tvivl!

Hvem er egentligt den ansvarlige? Hvem skal der klages over? Og hvem skal sigtes i de tilfælde, hvor der indledes en egentlig straffesag? Hvor i processen blev det lægelige skøn kriminelt – og hvem skal afgøre det, når facitlisten er bagklogskab?

Når skønnet fejler, bør man have William Oslers kloge ord in mente og lære af fejlene i stedet for at kriminalisere skønnet.

Læs også: Lægen, der ikke ville give op

Lyt også: Podcast: “Jeg vil renses”