Kriterierne for enkelttilskud til Plavix (clopidogrel)

I en meddelelse fra Lægemiddelstyrelsen (Ugeskr Læger 2003;165:2858-9) beskrives ændrede kriterier for enkelttilskud til Plavix (clopidogrel). Baggrunden for ændringerne angives at være bl.a. det nyligt offentliggjorte Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi (www.sfr.dk). Desværre fejlciteres referenceprogrammets anbefalinger, hvilket har resulteret i en ikke videnskabeligt holdbar begrænsning i anvendelse af clopidogrel (CLO).

Den væsentligste begrænsning i tilskudsmuligheden for CLO er, at det ved iskæmisk apopleksi og/eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI) nu ikke mere er muligt at opnå tilskud ved acetylsalicylsyre (ASA)-intolerans. Det kræves, at patienten hverken tåler ASA eller dipyridamol (DIP). Denne begrænsning findes ikke i referenceprogrammet, hvor CLO anbefales ved ASA-intolerans. Man tvinges til med de nye tilskudsregler at bruge monoterapi med DIP hos disse patienter - en mulighed, som ikke er anbefalet i referenceprogrammet og ej heller i den store internationalt anerkendte ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis [1].

I referenceprogrammet anbefales som sekundær profylakse efter apopleksi ASA med bedst mulige videnskabelige evidens (Ia), mens kombinationen ASA og DIP har evidensniveau Ib, da der kun foreligger én større randomiseret un-dersøgelse. Tåler patienten ikke ASA, anbefales CLO, hvor imod DIP ikke har opnået nogen selvstændig anbefaling. Endelig anbefales i referenceprogrammet at overveje CLO til patienter i behandling med kombinationen ASA + DIP, hvis DIP ikke tåles. ESPS-2 er den eneste større randomiserede, placebokontrollerede undersøgelse, som påviser en effekt på apopleksi af DIP alene hos patienter med apopleksi og/eller TCI [3]. I ESPS-2 påvises effekt på kombinationen recidiv af apopleksi, myokardieinfarkt (MI) og død, men effekten hviler udelukkende på en reduktion i recidiv af apopleksi, mens der ikke kan registreres effekt på hverken død eller MI.

Et Cochrane Review [2] viser i overensstemmelse med ESPS-2 hos en række patienter med aterosklerotiske manifestationer samlet ingen effekt af DIP versus placebo på vaskulær død (RR 1,02; 95% CI 0,90-1,17). Analysen viste for grupperne med perifer arteriel sygdom (PAD) og iskæmisk hjertesygdom (IHD) ingen effekt på letale og ikke-letale iskæmiske tilfælde (RR 1,01; 95% CI 0,82-1,23 og RR 1,00; 95% CI 0,46-2,17).

Det er ligeledes i den forbindelse væsentligt, at CAPRIE- studiet med næsten 20.000 arteriosklerotiske patienter behandlet i gennemsnitlig 1,9 år viste en mindre, men signifikant bedre effekt af clopidogrel end af ASA, og effekten på risikoen for MI var særlig markant [4]. Det er velkendt, at mange patienter med apopleksi dør af MI.

På baggrund af ovenstående vil Dansk Selskab for Apo-pleksi (DSFA) anbefale, at Lægemiddelstyrelsen revurderer de nye vejledninger vedrørende tilskud til CLO.

SVAR