Begivenhederne de sidste tre år viser at almen praksis er konfronteret med nogle forandringer, der bunder i en administrativ ideologi, der på mange måder er uforenelig med den humanistiske grundholdning i almen praksis.
Almen praksis står overfor nogle administrative ideologier, der bunder i den moderne markedsøkonomiske tankegang hvor rationalisering, konkurrence, standardisering og stordrift er mantraerne. Da der er tale om ideologier er grundelementerne i markedstankegangen ikke til forhandling. En sandhed som almen praksis ret så smerteligt har måttet føle gennem de sidste to overenskomstforhandlinger. Vores forhandlere har siddet overfor en modpart, der gerne ville forhandle, men kun indenfor egne kravsområder. Vores forhandlere har ikke været gode nok til at læse deres modstandere og deres intentioner. Man troede at det drejede sig om en ligeværdig forhandlingssituation. Men man stod blot overfor et ideologiak paradigmeskift, der ikke er til diskussion. Og det vil almen praksis også gøre efter næste overenskomstforhandling.
I 2013 var almen praksis i Danmark et af de det bedste bud på hvordan almen medicin udøves i et moderne samfund.
Derfor har det været et chok for de praktiserende læger inklusive deres organisationer at DRe har ført så magtfuld og nærmest hadsk kampagne mod almen praksis op til og under overenskomstforhandlingerne. Hvis de havde fået magt, som de har agt, var PLO i dag et sekretariat for DRe og almen praksis på vej mod at blive store gennemadmnistrerede enheder (efter svensk model) og med sygeplejersker i mange væsentlige positioner.
Hvordan kunne det gå så galt? Det er der nok flere årsager til.
Hovedårsagen er nok at almen praksis hviler på laurbærrene. Hverken PLO eller deres medlemmer har fantasi til at forestille sig at DRe er kyniske nok til at ødelægge en velfungerende og omkostningseffektiv primærsektor. Men det er de!
Og det er trods alt det gode resultat af konflikten. Man kender nu til fulde DRe´s idéer og intentioner. Og DRe har en organisatorisk ideologi, der er tilpasset drift og kontrol med store enheder – typisk sygehusenheder. De administratorer der er ansat i regionerne, betragter grundlæggende almen praksis med skepsis. Det er for dem et ureguleret område, hvor der ikke er hverken styring af ydelser, budgetloft eller gennemsigtighed. Som man kan se af figuren er der stort set ingen fællesmængde mellem DRe’s værdier og de værdier, der præger almen praksis kultur.
Når vi vurderer vores arbejde, lader vi os vurdere af vores patienter. Og ser på hvor omkostningseffektive vi er. Set i forhold til de strukturelle ændringer, som vi står overfor, er det førnævnte desværre blot surrogatmål.
Det er ikke vores patienter, der er vores arbejdsgivere. Det er DRe. Det er dem og deres forventninger til almen praksis, som vi skal forholde os til. Og de har vist ved deres taktiske manøvre op til og under overenskomstforhandlingerne, at de mener det alvorligt. De er ikke interesserede i at videreudvikle ’patienternes almen praksis’. De vil have indflydelse og styre arbejdsgangene, koste hvad det vil.
Det er en torn i øjet på DRe at almen praksis, der er en væsentlig del af fundamentet for sundhedsvæsenet ikke er under direkte styring af sundhedsmyndighederne. At de ikke ved præcis, hvad de betaler for, at vi ikke er akkrediterede (styring), at vi ikke vil acceptere rammebudgetter etc. alle krav er udtryk for en organisatorisk tankegang, som er den dominerende ideologi indenfor offentlig administration i øjeblikket.
Regionernes prioriteringer
Kontrol med ydelser – styring af ydelser i forhold til kommune og regioner.
Styring af service/behandling
Styret efteruddannelse
Rammebudgetter
Akkreditering
Store administrerede enheder
Mere klinikpersonale
Ret til nedlæggelse og oprettelse af praksis efter demografiske behov
Almen praksis prioriteringer
Patientorienteret tilgang – lighed i sundhed.
Selvstændighed i forhold til arbejdsplanlægning og økonomi
Frivillig men struktureret efteruddannelse
Kvalitetsudvikling contra akkreditering
Forhandlingsfrihed
Ressourcer følger nye opgaver
Forskning
Langsigtet udvikling af specialet
Integrering i det øvrige sundhedsvæsen
Regionernes planer er derfor i dag oplagte. Ikke på væsentlige områder er der mellem parterne nogle fælles mål for almen praksis. For eksempel taler man om kvlitet af behandlingen i almen praksis. Da vil DRe tale om mål for kvalitet. DRe udtaler godt nok ved skåltalerne, at man vil bevare almen praksis, som vi kender det i dag. Men ser man på den virkelighed, som DR’e opridser for almen praksis i fremtiden, er scenariet at de enkelte klinikker bliver flerelægepraksis med betydeligt mere administrativt og klinikpersonalepersonale, end vi kender det i dag. Der er en stor grad af ydelses- og kvalitetsovervågning, Det vil i høj grad være et almenpraksis system, der på mange måder vil ligne det svenske vårdcentralsystem. En struktur der vil blive en både økonomisk og faglig spændetrøje for den praktiserende læge. Og hvad værre er, muligheden for at udføre patientorienteret lægegerning vil være begrænsede. På grund af klinikkernes størrelse vil de komme til at ligge centralt i byområderne dvs. at afstandene til klinikkerne for patienterne i yderområderne vil blive betragtelige. Det vil være et primærlægesystem, der nok vil tilgodese den velfungerende bybo hvad angår tilgængelighed og kvalitetskontrol. Men til gengæld vil store grupper af skrøbelige patienter blive tabt på gulvet; ældre svage borgere, børnefamilier, psykisk syge, socialt udsatte etc. Så en sådan omkalfatring af primærsektoren vil være en trussel mod ligheden i sundheden.
De næste års politiske scenarie for almen praksis vil derfor sandsynligvis være, at der forhandles en acceptabel overenskomst på plads i 2014. Men herefter fortsætter DRe’s ufortrødne forsøg på at gribe almen praksis i et markedsgørende kvælende favntag. Og nu har man ikke blot overenskomsten at læne sig op ad, man har også en lovgivning, der regulerer området.
Konflikten i 2013 har også vist noget andet. Kampen om almen praksis foregår på andre platforme end overenskomstforhandlingerne; i medierne, ved lovgivning, ved at sætte andre faggrupper op mod specialet og i det hele taget ved konstant at udfordre den praksismodel, der kendes i dag.
Hvis specialet almen praksis derfor skal bevares, kræver det at de almen medicinske organisationer DSAM og PLO for det første bliver meget mere territoriebevidste. DRe har intet imod at udlicitere dele af almen praksis til andre faggrupper. Børneundersøgelserne til sundhedsplejerskerne. De gravide til jordemødrene. Lægevagten til sygeplejerskerne etc.
I nutidens politiske landskab betragter man tydeligvis den praktiserende læge som noget lidt gammeldags. Så hvis almen praksis skal overleve i sin nuværende grundform, skal specialet markedsføres via en langsigtet strategisk planlægning, hvor der udtænkes en mediestrategi, en politisk strategi og en strategi om hvorledes at almen praksis kommer ind og påvirker de centrale sundhedspolitiske beslutninger. DRe har tydeliggjort for os at beslutningerne om udviklingen af området foregår andre steder end ved overenskomstforhandlingerne. Og vi skal være mindst lige så effektive som DRe til at sidde med i Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, KLL og vi skal om muligt ind og påvirke DRe mere kontinuerligt med almen medicinsk tankegang.
Almen praksis står overfor en tonedøv forhandlingspartner i DRe. Men selv umusikalske organisationer kan påvirkes i musikalsk retning, blot at de undervises intensivt nok.
