KRONIK Jørgen Lous: Hvordan genfinder lægerne i almen praksis arbejdsglæden?

Som passioneret praktiserende læge har det været svært at se på Regionernes angreb på almen praksis’ troværdighed. Mange praktiserende læger er blevet meget skuffede over at deres arbejde, som de mener gøres godt og fornuftigt, bliver nedgjort. Mediekrigen er heldigvis afløst af ro og forhandlinger.(Denne kronik er skrevet før, udkastet til overenskomstaftalen 2014 blev skrevet, red.) Men konflikten har desværre haft uheldige konsekvenser. Mange praktiserende læger har mistet arbejdsglæden efter Regionernes udfald. Hvis arbejdsglæden ikke hurtig bliver genskabt vil resultatet desværre blive at et øget antal lader sig pensionere, og at søgningen fra yngre læger til specialet falder. Vi har brug for det modsatte.

Udover skår i arbejdsglæden står almen praksis i dag overfor andre store udfordringer. Lægemangelen udenfor de store byer synes at være voksende. Et problem som hele standen må være med til at finde løsninger på. Det vigtigste er nok i virkeligheden, at der er flere der søger ind i specialet, og det er der næppe udsigt til, før en ny overenskomst med fornuftige langtidsudsigter for specialet almen medicin er på plads.

Opgaveglidning fra hospitalerne til almen praksis, stiller også øgede krav til vores kapacitet i almen praksis. Det drejer sig blandt andet om krav om helt specifikke undersøgelser i vort regi før en henvisning kan accepteres, og om tidlig udskrivning til fortsat behandling og kontrol hos egen læge.

Den voksende ældrebefolkning ofte med flere kroniske sygdomme, er også en stor udfordring både for almen praksis, for vagtarbejdet og for hospitalerne, hvor alle speciallægerne efterhånden har hver deres spidskompetence.

Samtidig med det øgede arbejdspres er der et naturligt ønske om sikring af at diagnostik og behandling udføres på et højt kvalitetsniveau. Også i England er det helt aktuelt. Den nyligt udpegede ”chief inspector of general practice”, Steven Field har udtalt, at ”den store variation” i primær sektoren er et kvalitetsproblem. Omkring 10% af praksis har ”issues which are quite serious and need to be addressed”. Samtidig siger han at Engelsk almen praksis er blandt de bedste i verden (1).

Hvordan finder almen praksis arbejdsglæden?

Det ser ikke let ud, men der kan hentes inspiration i USA. To nyligt publicerede undersøgelser fra USA belyser meget detaljeret, hvordan det kan gøres (2, 3). Rand Corporation interviewede 220 læger, dels praktiserende læger og dels klinikledere, endvidere lavede de en spørgeskemaundersøgelse blandt 447 læger i 30 praksis (2). Deres hovedresultat var at ”når læger selv vurderer at de yder høj kvalitet og deres klinik understøtter den høje kvalitet, har de stor jobtilfredshed”. Den største årsag til professionel utilfredshed var, hvis lægerne oplevede, at det var vanskeligt, at give en behandling af høj kvalitet. Disse vanskeligheder kunne skyldes organisatoriske forhold på klinikken, eller udefra kommende forhindringer, f.eks. patienternes manglende evne til at betale for en faglig nødvendig behandling. Også enighed med kliniklederens faglige og etiske værdier, samt graden af autonomi og EDB-systemets egenskaber var vigtige faktorer for jobtilfredshed (2).

##quote##

I den anden meget inspirerende undersøgelse har man besøgt 21 ”high-functioning” klinikker i almen praksis i forskellige stater i USA for at klarlægge hvilke forhold, der gav stor jobtilfredshed og arbejdsglæde (3). Klinikkerne havde meget forskellig størrelse (fra 2 til 115 læger). Man kortlagde almindelig problemer og hvilke løsninger der var indført og effekten af disse løsninger. Blandt løsningerne kan nævnes: forberedelse af konsultationerne med handleplan og analyse af blodprøver nogle dage i forvejen, så svarende forelå ved selv konsultationen, fælles tværfaglig teamfunktion med nedskrevne procedure for en række hyppige problemer, ”aktiv” håndtering af journal og recepter af både sekretær, sygeplejersker og læger, forbedret kommunikation internt i klinikken både mundtligt og via EDB, forbedret teamfunktion ved fysisk nærhed og regelmæssige teammøder, løbende registrering af opgaver og tilhørende løsninger. Ændringer som disse betød at der blev bedre tid til at modtage patienterne og få deres medicin registreret inden lægen kom til. Undertiden blev problemet også løst inden læge blev indblandet. Sygeplejerskerne overtog en del af journalskrivningen. Recepter blev fornyet så de rakte til næste planlagte konsultation. Hjælpepersonalet modtog og sorterede indkommende post, også den elektroniske, så kun den nødvendige post gik til den relevante læge. Regelmæssige teammøder med udsendt dagsorden og skriftligt referat (3). Artiklen konkluderer at skiftet fra lægecentreret model til team-behandling med høj normering af hjælpepersonale og god kommunikation i teamet kan resultere i højt funktionsniveau, øget professionel tilfredshed og større glæde ved arbejdet i praksis (3).

Risikoen ved kaotisk dagligt arbejde

Risikoen ved dårlig tilrettelagt arbejde er travlhed, stress og udbrændthed og hermed dårlig lægefaglig funktion med et øget antal henvisninger til kliniske og parakliniske undersøgelser, samt mange henvisninger til speciallæger (4). Der er også øget risiko for klagesager, og for at lægerne søger job et andet sted eller for at de gå på pension før det ellers ville være nødvendigt.

Personlige erfaringer

Jeg har været heldig med mit nu 37 årige praksis-liv, heraf de godt 20 år som praksisejer. Mit praksisarbejde har altid været kombineret med lægejob udenfor klinikken, dels som vikar for andre læger i Danmark og Sverige, deltids-skolelæge, og deltids-underviser og forsker ved universitet. Det har betydet, at jeg har haft en høj indflydelse på min egen arbejdstilrettelæggelse. Da jeg i 2009 solgte min praksis til tre yngre kolleger, blev det aftalt at jeg fulgte med patienterne til deres klinik en dag om ugen i et år. Nu kører det med to dage om ugen på fjerde år. Jeg er heldig, for jeg glæder mig til at komme på arbejde de to dage om ugen. Klinikken er nemlig særdeles velorganiseret med stort og godt personale - næsten som beskrevet i det foregående. Der er afsat 15 min. til hver konsultation, dog 30 min. til samtaler og små-operationer og længere tid til visse attester. I skemaet er også indlagt tider til akutte patienter. Det betyder, at der også er tid til at ”kigge med” på patienter, når sygeplejerskerne er i tvivl. Sygeplejerskerne har mange selvstændige konsultationer, blandt andet har de helt overtaget de vaginalcytologiske prøver.

I tidsskemaet er også indlagt 15 min. formiddagskaffe og ½-1 times frokostpause, hvor der er her dag er mange faglige ting der er oppe og vende, både personalet indbyrdes og hvor lægerne spørges til råds. Disse rammer betyder at jeg i ro og mag ser omkring 25 patienter daglig og kigger med på nogle stykker daglig og går glad og træt hjem kl. 16.

Jeg har også stadig fornøjelsen af at deltage i den velorganiserede lægevagt i Århus, hvor lægevagten og akutmodtagelsen (skadestuen) arbejder fornuftigt sammen. Jeg føler stadig, det er lærerrigt ind i mellem at se alvorligt syge patienter of de er trods alt hyppigere i lægevagten end i det daglige arbejde i praksis. Jeg føler, at der er brug for mig begge steder. Så jeg fortsætter nok lidt endnu trods min nu 70 år.